现将《2021年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

阜阳市医疗保障局

2021年4月19日

2021年全市医疗保障工作要点

  总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，按照市委、市政府和上级医疗保障部门工作部署，坚持以人民为中心，以贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为主线，以深入开展专项治理、从严监管医保基金为主责，以健全完善制度体系、提升医保治理能力为重点，推动全市医疗保障事业高质量发展。

一、全面加强党的建设

1．切实提升政治“三力”。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府重大决策部署。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。

2．强化党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委五次全会精神以及省纪委十届六次全会、市纪委五届六次全会精神，强化全市医疗保障系统党风廉政建设工作，持续深入开展医疗保障系统“优良作风建设年”活动，彻底查摆纠治医保领域“四风”问题。扎实推动中央巡视反馈问题全面整改、见底清零，跟进健全完善长效制度机制。以太和县医疗机构骗保问题为镜鉴，突出“四看四促”开展新一轮深化“三个以案”警示教育，坚决打好整治形式主义官僚主义持久战、攻坚战。

3．发挥党建引领作用。坚决扛起党建主体责任，推动党建工作和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化建设。深入开展党史学习教育，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题。推进全市医疗保障系统行风建设，开展“行风建设提升年”行动，持续改进医保经办工作作风。

二、巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴

4.巩固医疗保障脱贫攻坚成果。建立健全因病返贫致贫风险防范机制，落实分类资助参保政策，做好脱贫人口参保动员工作，确保农村低收入人口应保尽保。分类调整医保扶贫倾斜政策，有效治理过度保障，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。

5.合理确定农村居民医疗保障待遇水平。坚持基本标准，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障能力，提高大病保险保障能力，夯实医疗救助托底保障。

三、完善公平适度的待遇保障机制

6．完善基本医疗保障制度。健全统一规范的基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。

7．完善职工医保门诊保障机制。根据国家、省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法，建立门诊共济保障机制。完善基本医保门诊慢特病管理政策，统一全市基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。

8．健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度，健全统一规范的城乡居民医疗救助制度。

四、健全稳健可持续的筹资运行机制

9．巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，推深做实基本医疗保险市级统筹，按要求落实基本医疗保险省级统筹工作部署。

10．实施医疗保障民生工程。推进实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。按照国家和省规定，及时调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。

11．加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。

五、建立管用高效的医保支付机制

12.推进医保支付方式改革。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值(DIP）付费国家级试点工作，统筹推进精神类疾病按床日付费、日间病床等多元复合式支付方式。

13.做好医保目录管理。落实基本医疗保险用药管理政策措施，做好国家新版（2020年版）药品目录落地工作，完成年度省级增补药品消化任务。落实省级民族药、医疗机构制剂、中药饮片等准入管理规定，保障参保人员基本用药需求。

14.加强“两定机构”协议管理。宣传贯彻落实国家医保局关于医疗机构和零售药店医保定点管理暂行办法，结合实际完善全市医保协议范本内容。规范“互联网+”医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药“双通道”机制，拓展覆盖范围。

六、保持基金监管高压态势

15．开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金安全这个医保工作“生命线”，在全市开展定点医疗机构违规违法行为专项治理，重点打击“诱导住院”“虚假住院”等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，继续深挖彻查，保持高压态势。深入学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展多种形式宣传解读，组织实施专题集中宣传月活动。

16.聚焦“三假”开展全覆盖检查。深刻吸取太和县医疗机构欺诈骗保问题教训，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，在全市范围内开展全覆盖监督检查。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面整治2019年4月至2020年12月辖区内所有定点医疗机构违法违规行为的同时，重点聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）等性质严重、影响恶劣的欺诈骗保行为，集中整治力量，采取多种方式，实施精准整治，坚决杜绝类似问题再次发生。

17.开展存量问题“清零行动”。针对医保部门组建以来至2020年12月底，经监督检查、飞行检查、信访举报、交叉互查、自查自纠等已发现但未查处完结的问题，开展“清零行动”，建立问题台账，逐项清理销号。认真梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，部署开展专项检查。

18.完善基金监管长效机制。加快智能监控系统建设，建立健全大数据筛查、视频监控等制度。加强医疗行为真实性监管，对参保人员异常就诊行为试点进行同步在线监控，提升监管精准化、智能化水平。建立紧密型县域医共体驻点监督制度，由县级医保部门派驻人员实施驻点监督。强化社会监督，修订完善举报奖励制度，提高奖励标准。继续实施社会监督员制度。加强基金监管执法体系建设，加快推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设。强化综合监管、联合检查、协同共治，提升惩处威慑力。强化信用监管，实行“黑名单”制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

七、协同推进医药服务供给侧改革

19．全面落实国家和省级药品耗材集中采购政策。贯彻执行医保基金预付、医保支付标准和采购价协同、按时回款、完成约定采购量等集中采购配套措施，有效运用监控预警、采购进度通报、约谈、失信企业信息报送等措施保障中选药品耗材供应和使用。扩大医保基金和医药企业直接结算试点范围。落实医保基金结余留用政策，激励医疗机构和医务人员优先使用中选产品。加大督查力度，逐步实现公立医疗机构全部从省级平台采购药品和医用耗材。做好新冠病毒疫苗及接种费用的保障工作。

20．深化医药服务价格改革。根据我市医保基金承受能力，在省级调整医疗服务项目范围内，结合执行药品耗材集中采购政策医保资金结余情况，审慎调整部分医疗服务项目价格。在充分调研和测算基础上，调整优化县级以下公立医疗机构的价格梯度关系。继续做好新开展和新增医疗服务项目试行价格工作。

八、推进长三角医疗保障一体化发展

21．推进长三角医疗保障一体化发展。按照省医保局《2021年长三角医保一体化发展工作要点》安排，推进实施统一的基本医疗保险政策，执行长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录统一的政策。落实长三角地区高值医用耗材联盟招采机制。探索开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。

九、提升医保精细化管理水平

22．推进“智慧”医保平台建设。全面推进医保信息平台建设，建设统一、高效的医疗保障信息系统。试点并推广医保场景智能监控。搭建高效、便捷的医保公共服务平台。加强网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制，预防和减少网络安全事件造成的损失和危害。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。

23.贯彻执行医保信息业务编码标准。推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，完成省级、国家级贯彻执行医保信息业务编码标准验收评估工作。

24．推进法治机关建设。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审查制度工作。制定法治宣传教育暨普法责任清单及年度重点普法目录，开展宪法宣传周活动，做好行政复议及行政诉讼工作。

十、优化医疗保障公共服务

25．规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。支持商业保险机构经办（承办）医保业务。

26．完善医保异地就医结算制度。完善异地就医基金支付方式和结算管理机制，按照省医保局异地就医监管政策要求做好异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，按照省医保局部署推进省内定点药店异地刷卡结算。

27．促进基本公共服务便利共享。深化“放管服”改革，持续推进“减证便民”。落实统一的医保政务服务事项和办事指南，结合阜阳市医保公共服务平台建设，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，扩大医保业务不见面办理范围，切实提高医保经办服务适老化水平。在条件较为成熟的村（社区）、定点医药机构设立“医保代办点”或“医保驿站”，探索部分医保经办业务下沉到基层。优化异地就医备案审核管理。推广长三角医保异地线上备案服务，实现“线上”备案服务全覆盖，推进异地直接结算及经办服务“医保一码通”。

28．做好新冠肺炎临时综合保障服务。按照国家统一部署，落实疫情期间特殊保障政策，做好新冠肺炎疫苗经费的保障工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。根据疫情防控需要，优化医疗保障经办服务方式，切实做好新冠肺炎患者救治费用医保结算工作。

十一、持续推进医保治理创新

29．编制实施全市“十四五”医疗保障事业发展规划。推动“十四五”医保重点课题研究成果运用，高站位、高标准、高质量完成全市“十四五”医疗保障事业发展规划编制及落实工作。

30．加强干部队伍能力建设。健全完善干部队伍建设制度，有序推进干部交流轮岗。探索建立与地方医保部门、医疗机构等联合培养人才机制，有计划地选派干部双向锻炼学习，建立医保系统驻点学习、上派下送、联系点制度。

31．加大医疗保障宣传力度。组建医保政策宣讲团，常态化开展医保政策宣讲工作。加强宣传阵地建设，发挥网站、微信公众号等平台宣传功效，健全与媒体沟通协调机制，积极营造浓厚的宣传氛围。落实意识形态工作责任，健全舆情监测和应对工作机制，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。做好信访维稳、政务公开工作，严厉打击医疗保障领域涉黑涉恶行为。

32．加强医疗保障政策研究。深入开展调查研究，建立医保政策评估机制，探索通过购买服务方式，规范和加强与科研机构等社会组织的合作，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持作用。