根据《中共黄山市委办公室关于报送2023年工作总结及2024年工作谋划的通知》要求，现将我局有关情况报告如下：

一、2023年重点工作落实情况

2023年黄山市医保局始终坚持“以人民为中心”发展理念，建机制、促改革、抓行风、解民忧，立足全市医保工作实际积极作为，在完善制度、深化改革、做深做实便民服务等方面下功夫，不断提升医保治理能力现代化水平，获评全国医保系统先进集体。

（一）扎实开展主题教育有关工作。根据市主题教育办部署安排，按照市医保局主题教育工作方案开展理论学习、调查研究、检视整改各项工作。坚持“学思用贯通、知信行统一”，结合医保工作实际，有针对性地深入开展调研剖析，推动解决一批群众急难愁盼的问题，以实际成效推动主题教育工作走深走实。

（二）坚持党建引领，筑牢发展基石。以党支部规范化标准化建设为抓手，常态化做好党风廉政和反腐败工作，利用好党组理论学习中心组学习会、工作例会等传达学习党的创新理论，强化思想理论武装。积极创建“黄山医保 一生守护——医保就是‘医’靠”党建品牌，获评2023年度市直“十佳”党建品牌，持续开展“今天我主讲”、“三有”医保人等活动，运用多载体新方法，加强轮岗学习、分析学习体悟，将理论学习与业务工作紧密结合起来，在党员干部队伍中塑造讲学习、强业务、提技能的风气。抓组织建设。

（三）不断提升保障和改善民生的服务水平。全面落实《黄山市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》等 ，构建了统一完善的医保三重制度综合保障政策体系，将参保人员医疗费用纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重报销体系，梯次进行报销。各类困难群体全部实现“应保尽保”。

（四）推进国家和省集采药品政策落地。牵头完成2022年度全省结扎夹集中带量采购工作，中选结果已于2023年9月25日在全省统一执行。其中不可吸收血管结扎夹中选产品平均降幅63.28%，可吸收血管结扎夹中选产品平均降幅45.18%。2023年度牵头全省中成药带量联动集中采购，涉及13个品种，30个品规。目前已完成全省中成药第一阶段带量联动方案企业征求意见和全省公立医疗机构申报下一年度预采购量等工作，即将于12月中旬在黄山市现场开标。

（五）持续推进多元化支付方式改革。一是深化区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点。动态调整黄山市病种分值目录及医疗机构等级系数，不断加强对医疗机构病案质控监管，促进医疗机构加强精细化管理、控制成本，助推分级诊疗落到实处。二是推进中医优势病种按疗效价值付费试点工作。遵循中西医同病同效同价原则，遴选10个中医优势病种，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜中医药服务，医保基金对采用中医适宜技术治疗且达到与西医手术治疗同等效果的病例，按手术治疗费用的一定比例进行支付。截至目前，该项改革探索得到省医保局、中医药机构及中医药从业人员的高度肯定，2023年11月，省医保局在总结黄山市先行改革探索经验的基础上，拟定文件征求意见，拟在全省进行推广。三是探索基层医疗机构“日间病床”医保支付方式改革。在歙县和祁门县11个乡镇卫生院选取10种较为常见的中西治疗病种纳入“日间病床”结算，患者接受住院治疗、晚上回家休息，有效破解了基层医疗机构“挂床”住院和“小病大养”难题。

（六）加大监管力度筑牢基金安全防线。强化日常监督检查，开展基金监管安全规范年专项行动，对全市所有定点医药机构开展全覆盖检查行动。组织开展市级专项检查与区县交叉互查行动，全面完成二级及以上定点医疗机构医保基金使用情况监督检查全覆盖。开展大病保险专项检查、基层定点医疗机构“挂床住院”专项检查、减重代谢手术数据核查、基金检测相关靶向药报销数据核查等专项整治行动，有效针对重点领域深挖彻查。

（七）多措并举优化医保经办服务水平。今年以来，我局立足全市医保工作实际积极作为，不断提升医保治理能力现代化水平，获评全国医保系统先进集体。一是落实医保便民惠民举措。分批次按进度推进落实国家、省局出台的4批共37项医保便民惠民新举措。二是开展全市医保经办系统练兵比武活动。按照2023-2024年度黄山市医保经办系统练兵比武活动实施方案要求，做好练兵比武各项工作，通过组织培训、全员笔试、知识竞赛等形式，推动医保干部夯实业务知识基础，提高岗位操作技能，全面掌握学习内容，加快提升医保经办服务人员政治素质、业务素质和服务技能。

（八）全面夯实医保信息化标准化基础。一是深化电子票据应用工作。利用区域链技术，代省开展电子票据深化应用试点工作，实现了全省首例市内及省内异地电子结算凭证医疗费用手工报销线上全流程结算，让参保群众足不出户、线上自助即可申请医保报销，无需再携带门诊病历、费用清单等各种材料到医保服务窗口申请报销。二是搭建常见慢性病续方管理平台。慢病患者在完成首诊备案后可直接在线申请续方，可通过医保移动支付完成结算，并到各自所在村(社区)定点药柜完成取药。现已在黄山市歙县徽城镇练江社区完成试点应用，慢病患者在完成首诊备案后，在线申请续方，通过医保移动支付完成结算，并到各自所在村(社区)定点药柜完成取药。截至目前已经完成10笔续方购药业务。三是上线电子处方流转平台。在普通门诊、双通道购药全范围医疗类别正式上线电子处方流转，实现患者就诊、定点医院开方上传、定点零售药店购药结算等环节互联互通。四是上线OCR智能识别审核报销系统。实现对纸质医疗票据的智能识别，经办人员通过识别结果进行报销结算，减少待遇享受拨付时间，缩短参保群众的报销等待周期。五是实现刷脸就医结算。在全国率先实现“刷脸就医”结算，加快推进医疗机构就医结算“一码通办”。让参保群众就医购药更加方便。

二、工作中存在的不足

今年以来，我局在保障民生、推动改革、优化服务等方面取得了一定的成效，但工作中仍存在一些问题，如：理论学习宣传研究的结合性和系统性不强，学用转换能力不足；医保监管力量不足、监管执法体系不健全；医保政策专业程度和复杂程度较高，导致政策宣传难度大，往往存在“内行说不清”、外行“听不懂”的情况；医保经办服务与群众期待仍存在有一定的差距。

三、2024年工作谋划

2024年，我局将牢牢把握“小单位大事业、小机构大民生”的职能特点，谋划新思路、落实新举措，继续推动黄山医疗保障事业迈上高质量发展新台阶。

（一）建立公平适度的待遇保障机制。进一步完善基本医疗保险制度，探索统一规范的长期护理保险制度，构建多层次医疗保障体系。

（二）抓好落实基本医保省级统筹。按照基本医保省级统筹实施意见，落实医疗保障待遇清单制度，清理规范全市医疗保障制度政策，逐步实现基本制度、基本政策、基金支付全省统一。

（三）推进多元化支付方式改革。深入推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，继续完善按床日付费、日间病床结算等支付方式，探索基层医疗机构门诊、住院基金包干试点（县域医共体能力不足的区域）、“两病”患者筛查打包付费等，激发医疗服务供给侧治理动能，提升医保基金使用效率，进一步推动医疗卫生体制改革分级诊疗的落地。

（四）支持中医药传承创新发展。切实研究支持中医药发展的政策措施，积极协助中医药机构申报将符合条件的院内制剂、中药饮片和中药配方颗粒等纳入医保支付范围;进一步做好中医按疗效价值付费试点工作,逐步扩大试点病种范围，实现“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医得发展”的多方共赢成效；进一步完善DIP支付方式改革下支持中医适宜技术的措施和政策，助力新安医学传承创新发展。

（五）持续落实国家、省级带量采购政策。积极承担各项省级集采任务，牵头做好安徽省中成药相关品种第二阶段的集中带量采购；继续对重点耗材品种开展省级集中带量采购，科学确定具体采购品种，筛选临床必需、使用量大、采购金额高、市场竞争充分的医用耗材作为待采产品，有序推进各项集采中选结果落地惠民，努力打造具有影响力的皖南片药耗集采平台。

（六）继续筑牢基金安全防线。常态化打击欺诈骗保行为，强化与公安、财政、卫生健康等多部门协同监管效应，重拳出击，曝光典型。深入落实上级医保部门基金监管各项决策部署，并有效结合我市实际，组织开展一系列针对性强、影响范围大的专项检查行动。针对参保群众就医习惯，主动融入长三角探索异地就医监管新模式，并积极应用信息化手段加强DIP模式下的智能监管，探索对接医药机构进销存系统，动态监管医药机构进销存情况，进一步规范医药机构行为。

（七）强化基层网络化建设，助力基层治理。按照乡（镇、街道）、村（社区）服务中心有医保窗口（柜台）、有医保标识、有经办人员、有服务设施、有办事清单、有业务系统等“六有”要求，实现全市858个乡（镇、街道）、村（社区）“六有”全覆盖。积极构建县、乡（镇、街道）、村（社区）、组“四级医保服务网络”，拓展“15分钟医保经办服务圈”。以信息化手段为支撑，建设医保基层代办、一窗通办服务系统，实现参保群众和单位就近办理参保登记、异地就医备案等30余项业务医保业务，打造市、县、乡、村社区多层次网络、一站式服务、一窗口办理、一单制结医保惠民便民体系，进一步提升黄山市医保公共服务能力。目前在乡（镇、街道）、村（社区）共有42个试点，现已办事项986件，预计于2024年2月全面铺开。

（八）推进毗邻地区群众异地就医工作。向省级医保部门申报，对于省内非急诊抢救且未办理转诊备案手续的临时外出就医人员，实行“免备案”，无需办理备案手续,凭医保码(医保电子凭证)、社会保障卡等有效参保证件,即可在异地联网定点医疗机构进行直接结算，一定程度上缓解毗邻地区参保群众备案不方便的问题。