民生无小事，医保暖民心。近年来，巴中市始终坚持以法治思维统领医保工作全局，把制度规范作为核心抓手，将依法监管贯穿工作全过程，以法治力量推动医保各项任务落地见效，持续夯实民生保障根基：全市基本医保参保覆盖率稳定在99%以上，特殊困难群体参保实现100%全覆盖；职工、城乡居民政策范围内住院报销比例分别稳定在80%、70%以上，门诊慢特病保障病种扩充至62个，医保待遇持续提标扩面，切实减轻了群众就医负担。
2022年，全市首次开通跨省异地门诊慢病直接结算。图为群众在收费窗口进行结算。
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。管好、用好医保基金，直接关系民生安全与社会稳定。近年来，全市医保系统深入践行习近平法治思想，以法治为核心抓手，从定规矩、破难题、强监管、优服务、聚合力五个方面协同发力，构建全链条、法治化基金管理体系，以法治之力护航医保事业在高质量发展轨道上走深走实。
立定一把准尺，把规矩挺在前面
标准不明，诸事难顺。过去医保监管在一些环节上存在标准不够细、边界不够清，经办人员难以把握。巴中市医保局从问题的源头入手，系统梳理基金管理每一个关键环节，相继出台《巴中市医疗保障基金监管行政执法现场检查工作规定》《巴中市医疗保障行政执法与刑事司法案件移送工作指引》等一整套规范性文件，把基金的收、付、管、查全部关进制度笼子。
2025年巴中市医疗保障基金监管集中宣传月活动启动仪式现场。
规矩不是笼统一条线。巴中市医保局依据国家法规政策，对不同类型医药机构实行差异化管理：综合医院有综合医院的服务协议，基层诊所有基层诊所的考核标准，零售药店有零售药店的监管重点。对门诊统筹、异地就医、慢特病认定这些群众常办的高频业务，逐一细化操作规范。经办人员按规矩办事，医药机构按规矩花钱，参保群众按规矩报销，三个“按规矩”，让医保运行的每一步都踩得实、走得稳。
规矩的生命在于执行。全市医保经办全面实行不相容岗位分离、关键环节风险防控的内控机制，每一笔基金支出必经初审、复审、终审三级把关，每个节点都有据可查。通江县医保经办中心在一次内控核查中，通过流程追溯发现个别审核不够细致，当即启动内部稽核，同步把审核要点梳理成50多条。一名经办人员感慨：“现在哪道环节都有人盯着，谁也不敢含糊。”
敞开一扇天窗，把评审放在阳光下
DRG支付改革，改的是医院花钱的章法。过去按项目付费，做多少项目花多少钱。DRG的核心是按病组打包付费，一个病组一个价，结余按比例留用，合理超支分担。推行初期，一道难题摆在了面前：一些医院收治重症、疑难病人，实际花费往往超过病组定额，科室担心超支分担的部分影响绩效，医生心里难免有顾虑。怎么既防止医院推诿病人，又避免过度治疗？巴中市医保局的办法是，把难题放到阳光下来评。
他们健全“特病单议”评审机制，每季度组织一次，专门为那些花费特别高、情况特别复杂的危重症病例开辟绿色通道。评审时，临床、病案、价格、财务等各路专家全程线上评审，全程匿名、全程留痕。专家在库里随机抽取，登录、审阅、提交、结论，每一步都在系统中生成不可更改的电子档案，人情评审的后门被彻底堵死。
审一个病例，至少要过几道关：一看申报病例符不符合单议条件，二看治疗方案是否必要，三看诊疗过程是否规范，四看入组编码是否准确，五看收费标准是否合规。每一项都摊开来，逐一审视。
“以前收危重病人，心里真打鼓，怕科室贴钱。”某三甲医院医保办主任坦言。如今顾虑少了，一位科室主任说：“正规渠道让合理成本得到认可，我们就能安心治病。”少数未获全额支持的，医院也服气：“评审意见点得明明白白，差在哪，下次改。”
改革的大门也向公众和医疗机构敞开。巴中市医保局聘请党代表、人大代表、政协委员和群众代表担任监督员，定期向社会公布典型案例；同时，建立向医疗机构定向发布医保数据的机制，把基金运行情况摊在桌面上，接受各方监督。规矩管住该管的，信息交给该知情的，医保、医院、患者之间的信任，就这样一步步建立起来。
紧盯每一分钱，让违规行为无处遁形
机构多了、结算快了、违规手段更隐蔽了，光靠人查不行。
巴中市医保局全面应用国家和省医疗保障信息平台的智能监管模块，将提醒、拦截、预警等功能嵌入日常审核，对海量结算数据进行全天候智能筛查。监管从“事后诸葛亮”变成事前预警、事中控制、事后追查，环环扣紧。
针对定点零售药店、透析机构、诊所等重点场所，巴中市医保局建设了“千里眼+魔镜”远程场景监控系统，实时查看刷卡结算等服务行为是否真实，让违规操作无处遁形。药品追溯码则为每盒药建立了“电子身份档案”，从出厂到患者手中全程可查，筑起一道药品安全的“数字城墙”。
平昌县某乡镇卫生院曾被智能监管模块预警“高频次无指征输液”。监管部门上门核查属实，基金追回，负责人被约谈。近两年，依托智能审核和远程监控，全市累计拦截疑点数据7.72万条，拒付违规费用187.35万元。
硬核的现场监管也从未放松。恩阳区纪委监委在监督中发现，某医院存在“间断吸氧按持续吸氧收费”的问题，随即督促医保部门深入排查。经查，该院近一年时间仅此一项就多收患者1.06万余元。在医保部门的推动下，医院启动退费，收到退款短信的患者既意外又感动。
打通“最后一米”，把方便送到群众“家门口”
法治医保最终得让群众感到方便、得到实惠。
异地就医不再折腾人了。通江县李大爷随子女长住成都，过去看病要自己垫钱、攒单据，再回巴中报销，如今手机备案，在成都定点医院直接刷卡就能结算。“省了来回跑，心里踏实多了。”李大爷说。
慢特病认定也顺了。巴州区张阿姨患糖尿病多年，过去认定得在医院和医保部门之间来回跑，现在医院做完检查，病历交到医院医保窗口就能直接办认定，一次搞定。针对老年人等群体，线下窗口和帮办代办服务同步保留，不让任何一名群众掉队。
集采带来真金白银的实惠。自2019年来，巴中平稳落地1238种药品、35类耗材和4类试剂集采，平均降幅50%以上，最高降幅99%，惠及百万人次，节约药费超4亿元。
智慧医保让服务触手可及。全市340家定点医疗机构布设了426台刷脸支付终端，医保码激活率达99%，参保群众不用带卡、不用掏手机，看一眼屏幕就完成支付。从刷脸到亮码，从诊间移动支付到互联网线上购药，群众看病买药的每一个环节都在被技术重新定义，手机点几下，药费直接结算，药品配送到家。
职工医保个人账户也实现了家庭共济。按规定，职工参保人个人账户里的钱，不仅可以自己用，还可以授权给配偶、父母、子女使用，支付他们在定点医药机构发生的个人自付费用。一人参保，全家共享，账上的钱真正活了起来。
更让群众感到方便的是，全市村卫生室已全部纳入医保定点管理，农村居民在村卫生室看病就医，在“家门口”就能完成费用报销，再也不用为报销往镇上跑。平昌县驷马镇插旗村村民李大姐笑着说：“18块钱的药，自己只掏5块，剩下的医保当场就给报了。”
播撒一粒种子，把法治讲到心坎上
管好医保基金，不是哪一家的事，需全社会共同努力。巴中市医保局把法治课搬到了群众身边。线上，公众号、短视频把枯燥的条文变成通俗的故事，大家看得懂、记得住；线下，志愿者走进乡镇村组，在院坝里摆上几条板凳，用拉家常的方式，拿本地发生的真实案例，给乡亲们讲哪些是红线、哪些不能碰。
2025年4月1日，医保系统工作人员在巴城巴人广场向群众宣传有关医保政策。
南江县红光镇的一场院坝会上，工作人员讲了一个本地药店串换药品被查处的案子，掰开了揉碎了讲清楚为什么违规、触碰了哪条法规。村民们听得认真，不时有人插话问自家报销的事，工作人员一一解答。“以前觉得医保法规离我们远得很，今天一听，发现跟自家过日子息息相关。”一位村民说。
对定点医药机构，法治培训、警示教育、典型案例通报已成常态，警钟常敲，督促规范诊疗、用药和收费行为。社会监督渠道敞开，举报奖励制度落实，人人都是基金安全的“守门人”。作为革命老区，巴中还把红色法治文化融入医保普法，依托红色教育基地开展宣讲，传承一心为民、坚守底线的精神。
一笔医保基金，从收上来，到花出去，每一个环节都连着一名患者的药盒、一个家庭的幸福。用法治给这笔钱装上一把“安全锁”，让每一分钱都在阳光下运行，是巴中医保人给自己立下的规矩，也是交给老百姓的答卷。