为做好我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作，根据上级文件精神，结合我市实际，市医保局出台了《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》（以下简称《管理办法》），现将有关政策解读如下：

一、实施背景

根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）规定，我市为区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点城市。为确保积极稳妥推进支付方式改革，提高医保基金使用绩效，结合我市2022年DIP执行情况，完善医疗保障基金管理，规范DIP经办服务管理工作。

二、政策依据

1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

2.《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）

3.《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)

4.《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）

5.《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）

三、主要内容

《莆田市基本医疗保险基金区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》（试行）共8章35条。

第一章总则，包括政策依据、基金管理原则、按病种分值付费基本概念和适用范围。明确了按病种分值付费主要适用于医保经办机构与定点医疗机构的住院医疗费用结算，不影响参保人员的住院报销。

第二章区域总额和预算管理，包括预算年度医保基金预算支出总额、年度DIP医保基金预算总额、调节金、医共体衔接DIP付费等。明确职工医保预算年度医保基金预算支出总额：根据前三年统筹区内统筹基金结余情况按1:3:6加权平均，或按不低于当年统筹基金筹资总额的5%，两者取高者作预留风险金。基金预算收入减去预留风险金后计算得出；居民医保预算年度医保基金预算支出总额：根据当年统筹基金筹资总额3%预留风险金后计算得出。

年度医保基金预算支出总额扣减门诊等其他刚性支出后确定年度DIP医保基金预算总额，原则上年度DIP医保预算总额不超过当年度医疗机构纳入DIP结算范围住院医保基金实际发生额的105%。区域调节金按照上年度全市纳入DIP结算范围住院医保基金支付总额的5%确定，从年度DIP医保基金预算总额中划出，主要用于DIP年度清算时合理超支分担。年度内因影响范围较大的突发事件、自然灾害、重大政策调整等特殊情形发生需要调整年度DIP医保基金预算总额或区域调节金的，由经办机构根据实际情况实时提出调整意见，报市医保局审定后执行。医共体内符合DIP付费的定点医疗机构住院医疗费用按照本办法分别计算DIP年度医保基金支付总额，统一支付给医共体总医院。

第三章病种分值和医疗机构系数，明确核心病种与综合病种组成地方病种主目录，核心病种和综合病种构成；规定病种分值的计算公式，突出费用偏差病例病种分值计算办法、基层病种、中医优势病种分值计算方法、特殊病例评议机制；医疗机构系数的确定以及CMI（病例组合指数）的计算。

第四章年初预拨，建立周转金制度。年度第一季度，经办机构根据各协议管理医疗机构上年度本地住院基本医疗保险基金月均拨付额进行年初预拨。规定不予拨付周转金及收回周转金的情况。周转金使用期限为一个自然年度，下一年度一月底前各定点医疗机构要将上年度周转金以转账方式足额返还。逾期未还款的，由经办机构从其DIP年度医保基金清算支付金额或其未支付的医保基金额中扣除，并终止拨付下一年度周转金。

第五章月预结算，定点医疗机构每月应在规定时间内完成病案审核工作，并将上月参保人员发生的住院医疗费用按规定及时向经办机构上传数据，作为医保费用结算依据。医保经办机构与定点医疗机构按照规定的支付比例实行按月预付，预留的医疗费用作为医保服务质量保证金。

第六章年度清算，包括各定点医疗机构年度总分值和病种分值点值、各定点医疗机构DIP年度医保基金预清算总额的计算方法，规范定点医疗机构结算管理。建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP付费相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障参保人员权益。次年第一季度，医保经办机构应组织对预清算测算评估，可根据评估情况提出当年度DIP结算动态调整方案。

第七章管理与考核，包括建立协商谈判机制，明确医保经办机构的职责、义务，设立DIP专项考核评价，规定定点医疗机构做好DIP试点工作的要求等。

第八章附则，包括名词解释，实施时间等。

四、执行时间

办法自印发之日起实施，有效期3年。2023年度DIP结算相关工作按本办法规定执行。