打击欺诈骗保工作开展以来，医保基金跑冒滴漏、欺诈骗保等现象得到一定程度的遏制。但医保基金监管仍然存在一些薄弱环节，普定县医保局充分认识到做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，创新监管方式，持续堵漏洞、强监管、严惩处，确保基金安全。

    一、多措并举，凝聚监管合力

    （一）强化联合执法

    联合县卫健部门、县公安部门、县市场监管部门开展打击欺诈骗保专项检查，综合运用协议、行政、司法、舆论等手段，一体推进不敢骗、不能骗、不想骗，继续进一步加大基金监管力度。2023年，共检查定点医疗机构20家，定点药店75家，实现专项检查全覆盖。

    （二）引入第三方监管

    2022年11月，市医保系统联合第三方成立专项检查工作领导小组，对我县2家定点医疗机构开展专项检查，经核实，追回医保基金51.55万元，处罚金51.55万元。2023年12月，第三方监管对我县1家医疗机构、1家定点药店进行专项检查，相关结果正在处理中。

    （三）构建社会监督机制

    根据《安顺市医疗保障局关于印发〈安顺市医疗保障系统建立医疗保障基金社会监督员制度实施方案〉的通知》（安医保发﹝2022﹞18号）要求，为进一步强化我县医疗保障基金监管工作，规范参保人员就医和定点医药机构医保服务行为，营造社会各界参与医疗保障基金使用监督管理的良好氛围，确保医疗保障基金安全运行，我局聘请2名社会监督员进一步加强基金监管。

    二、智能监管，提升工作效能

    （一）推进智能审核

    完善智能监控系统，充分发挥好医疗保障智能监控信息系统的作用，推进城镇职工基本医疗、城乡居民医保监控全覆盖。利用大数据，对定点医药机构医保数据进行分析，提取疑似数据，制定“靶向”检查计划，提高审核效率。

    （二）加强数据分析

    根据市局下发问题数据，通过电话回访、查阅病历、调查询问、自查自纠等方式对数据进行核实。2024年1月，根据市局反馈门诊数据，经核实，追回医保基金757.08元。

    三、规范运营，促进医药机构自律

    （一）扎实开展信用评价体系建设

    一是通过“双公示”系统对定点医药机构行政处罚进行录入公示；二是根据《省医保局办公室关于印发贵州省医疗保障信用管理工作实施方案的通知》（黔医保办函〔2023〕9号）文件要求，对医保定点医疗机构和药店进行信用评价，根据违规行为通过系统进行扣分管理。

    （二）建立信用承诺制度

    本着“规范化、法治化、标准化”的原则，为参保人员提供基本医疗保障服务，组织全县定点医药机构签订《安顺市医疗保障信用承诺书》。

    四、探索创新，筑牢安全底线

    （一）完善举报奖励制度

    县医保局联合县财政局转发《省医疗保障局 省财政厅关于印发贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）的通知》（普医保发〔2020〕23号）文件，有效调动举报者的积极性，发动社会力量参与医保基金监督，共同维护医保基金安全。

    （二）建设打击欺诈骗保维护基金安全暨医保普法教育宣传工作站

    强化阵地建设，积极开展宣传工作站建设试点。落实专（兼）职宣传员和管理人员负责宣传工作站相关工作，确保经常性工作有人管。进一步整合资源，完善设施设备（包括宣传场所、宣传栏位置、宣传资料摆放点等）。建立工作制度，制定考核方案和考核指标，年终开展考核。目前，全县建立宣传工作站25家。