时间：2026年4月28日14:30

    地点：市融媒体演播大厅

    主持人：孙玉青

    发布人：王明江  龙口市医疗保障局副局长、党组成员

                 范崇新  龙口市医疗保险事业中心副主任

                 李莹莹  龙口市医疗保险事业中心稽核科负责人

    4月28日，龙口市政府新闻办公室召开医保专题新闻发布会，系统介绍《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》情况。

    《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）已于今年4月1日起正式施行，进一步畅通了医保基金监管“最后一公里”，为医保基金规范化使用、法治化监管提供了坚实制度支撑。

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，直接关乎广大参保群众的切身利益。此次出台的《实施细则》涵盖总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等章节，紧扣医保基金使用全流程，聚焦监管重点，破解监管难点，内容与我市医保基金监管工作实际高度契合，为后续工作开展提供了精准指引。

    在监管体系构建上，《实施细则》明确了各级医疗保障行政部门监管职责，构建起政府监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的全方位监督体系。同时细化了医保经办机构、定点医药机构、参保人员等各方主体的权利和义务，实现“谁使用、谁负责，谁监管、谁尽责”的责任闭环。其中，医保行政部门负责加强基金支付范围、医药费用监督，建立全流程智能监管体系；医保经办机构规范服务协议管理，做好费用审核结算，公开基金收支情况；定点医药机构严守医药服务规范，准确传送基金使用数据，落实自查自纠主体责任；参保人员依法享受医保待遇，主动配合医保监管工作。

    《实施细则》构建了事前、事中、事后全流程监管体系，与我市“智能审核+日常稽核+专项检查”的立体化监管模式相辅相成。事前，督促定点医药机构完善信息化建设，规范药品耗材追溯码采集，从源头杜绝空刷、串换药品等违规行为；事中，医保经办机构实行日常审核、智能审核、抽查审核多元联动机制，及时纠治各类不规范使用基金行为；事后，健全违规查处、基金追回、信用惩戒机制，明晰执法标准，为医保监管执法提供精准依据。

    2025年，我市医保基金监管工作成效显著，实现定点医药机构检查覆盖率100%。全年累计检查定点医药机构828家次，追回医保基金1000多万元；作出行政处罚58例，罚款金额200多万元；约谈定点医药机构791家，暂停定点资格29家，解除服务协议39家，处理医保支付资格相关责任人员236名。通过一系列刚性监管举措，有效遏制了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全。

    针对当前医保基金使用领域突出问题，《实施细则》明确划定了欺诈骗保行为“红线”，重点打击诱导住院、倒卖“回流药”、冒名就医购药等违法违规行为。其中，定点医药机构诱导他人冒名或虚假就医购药、协助他人骗保、非法收购销售医保药品耗材，参保人员出租出借医保凭证、转卖医保药品等行为，均被列入欺诈骗保范畴，同时将药品追溯码作为执法取证重要依据，加大对职业骗保人的打击力度。

    此外，《实施细则》坚持刚性监管与柔性引导并重，实行轻微不罚、首违慎罚原则，对轻微违规且及时改正、无危害后果的，不予行政处罚。同时建立分级分类信用管理机制，对定点医药机构相关责任人实行“驾照式记分”管理，根据参保人员违法违规情形，采取法治教育、加强审核等措施，实现“惩戒极少数、教育大多数”的监管目标。

    市医保局将以《实施细则》施行为契机，结合医保基金监管集中宣传月活动，通过开展分层培训、强化日常监管、健全联合监管机制、畅通社会监督渠道等举措，持续织密医保基金监管网络，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，切实守好、管好、用好人民群众的“保命钱”。