药品追溯码作为药品全生命周期的“数字身份证”，其核心价值在于通过唯一标识实现药品流向的精准追踪与风险防控，对保障用药安全、强化医保监管、打击行业乱象具有不可替代的作用。丹东市医保局以国家医保智能监管改革试点为契机，充分发挥数据赋能，医保药品追溯管理体系进一步升级，确保广大参保人能够用上安全、可追溯的医保药品。

    一、从“人防”到“技防”的监管技术跃升

    2024年12月底，丹东地区医保药品追溯码开始上线，数倍于结算数据的追溯码信息涌入医保系统。面对海量的追溯码数据，监管人员再次陷入了没有数据赋能、完全依赖人工抽单核查的随机抽查模式，工作效率低下，问题发现不及时。市医保局不等不靠，组织数据专班深入分析，主动建模。针对追溯码信息的存储和部署等问题，先后向工程师提出合理化建议2条，本地追溯码重复上传数据筛查速度和响应时间提升50%以上。利用本地追溯码模型，直接锁定部分定点零售药店空刷医保基金行为，联合公安机关查处并追回医保基金10余万元。

    二、从“被动”到“主动”的监管模式升级

    随着监管人员对追溯码数据库的全面掌握，数据筛查精准性显著提升，从被动等待国家和省医保局下发的追溯码疑点线索到主动监督上传追溯码的规范性。2025年8月，市医保局建立定点零售药店追溯码重复上传日通报机制。由数据专班每日对前一日全地区所有定点零售药店追溯码上传情况进行分析和比对，将涉嫌重复上传的追溯码进行每日通报，督促定点零售药店规范上传追溯码信息。定点零售药店追溯码（如拆零标识未选择、扫码上传不规范等）的问题线索显著减少，疑点数据由最初的每日几百条下降至每日数十条。通过日通报的线索，监管人员快速响应，对无法提供随货同行单和发票的线索全部移送市场监管部门，全年累计移送疑点线索40条。

    三、从“事后”到“事前”的监管关口前移

    近期，在数据赋能的进一步加持下，市医保局努力将监管关口由事后筛查向事前提醒和事中拦截推进，医保药品追溯拦截模块成功上线。参保人购药结算的同时，追溯码信息即时与后台数据库进行同步比对分析，如与既往本地追溯码重复，系统直接拦截，拒绝追溯码存疑药品的上传结算。截至目前，追溯码拦截模块日均触发100余次，在进一步规范定点医药机构规范上传追溯码的同时，确保广大参保人能够享受到安全、可追溯的医保药品。

    四、从“孤立”到“联动”的智能监管展望

    下一步，丹东市医保局将继续巩固国家反欺诈大数据监管应用试点成果，持续扩大智能监管改革试点范围，努力打破“数据孤岛”，将单一的结算数据、追溯码信息与医院的电子病历数据关联，持续巩固以疾病为中心的监管格局，努力探索以参保人为中心的监管方向，将个人史、既往史、用药史与医生开药习惯、疾病谱、诊疗指南等数据深入联动，打造更加智能、更加精准、更加高效的监管模式，为辽宁全面振兴、全方位振兴贡献丹东智慧和医保模式。