为加强我市医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗保障服务行为，完善激励约束机制，提高医保基金使用效率，保障参保人合法权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令3号），结合工作实际，我局起草了《襄阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核办法》《襄阳市医疗保障定点零售药店绩效考核办法》（以下简称《两个办法》）。

一、文件出台背景和依据

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令3号）相关要求，医保经办机构需对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制，考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签挂钩。

襄阳市医保基金市级统筹和医保协议互认后，统一的信息系统上线，全市将统一制定定点医药机构的考核办法。目前，门诊统筹、慢特病、住院服务、异地就医均纳入医保协议管理范围，并推行按病种分值付费管理，原《襄阳市基本医疗保险总额预付结算管理办法》将废止，现行我市定点医药机构无考核约束机制，故出台《两个办法》。

二、《办法》主要内容

本办法主要内容为医保部门根据医保服务协议，按照绩效标准对定点医疗机构、零售药店为参保人提供各类医疗保障服务的质量和效果、服务协议履行等情况进行考核评价。绩效考核评价指标内容涵盖协议约定服务范围，包括各险种、各类参保人员（含异地参保）门诊、住院医药服务。考核内容为执行医疗保障政策、履行医疗保障服务协议、服务质量、医保基金使用管理、参保人员满意度等内容。考核评价方式采取无接触式，实行平时考核和年终考核相结合，按平时考核、年终考评、结果反馈步骤进行。根据得分，定点医疗机构、零售药店年度考核评定为甲等、乙等、丙等三个等次，年度考核结果与定点医疗机构、零售药店年度费用清算质量保证金返还和医保服务协议续签挂钩。根据年度考核情况，针对性加大对考核为低等次机构、普遍扣分项目等日常监督检查频次和力度，督促提升医药服务水平。

襄阳市医疗保障局

2023年11月2日