一、起草背景

十九届五中全会提出“健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设”，明确了医保事业的发展蓝图。十九大以来，中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”，并首次以中共中央、国务院名义印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，确定了中国特色医疗保障制度体系框架、发展目标和改革任务。《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6号）、《玉林市人民政府办公室关于印发玉林市医疗保障“十四五”规划的通知》（玉政办发〔2022〕31号）等文件为我县医疗保障制度发展指明了改革方向，提供了改革依据。

2023年4月，为认真贯彻省市重要批示精神，经过广泛征求各乡镇、各部门意见建议，认真研究分析讨论，结合我县医疗保障工作实际，制定出台《陆川县医疗保障“十四五”规划》（以下简称《规划》），对推动全县医疗保障事业高质量发展，更好做好民生保障工作，更加有力维护社会和谐稳定，加快促进建设富裕文明幸福美好新陆川具有十分重要的意义。

二、发展目标

到2025年，基本医保、城乡居民大病保险 （或职工大额医疗费用补助） 、医疗救助（以下统称三重制度） 综合保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型。职工基本医疗保险政策统一，城乡居民基本医疗保险政策完善，重特大疾病医疗保险和救助制度进一步健全，重大疫情医疗救治费用保障机制进一步完善。多元复合式支付体系基本建立。医保基金监管保障有力。以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制有效运行，药品和医用耗材价格规范合理。统一医疗保障信息系统、经办服务体系，群众看病就医便捷度显著提高。

三、主要章节内容

《规划》共分为4个部分，第一部分为“基本形势”，第二部分为“总体要求”，第三部分为“主要任务”，第四部分为“保障措施”。

（一）“基本形势”总结了全县医疗保障事业“十三五”期间取得的发展成绩，分析了当前和今后工作中存在的困难和问题。

（二）“总体要求”明确了“十四五”期间全县医疗保障事业的指导思想、基本原则与发展目标，提出了四项指标体系：

一是全力推进全民参保。参保是享受待遇的前提，为扩大医保待遇享受面，确定“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在98%以上，持续巩固拓展参保率，改善参保质量，实现全民参保。

二是有效巩固医保待遇。明确“十四五”期间职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同 乡村振兴有效衔接。

三是努力减轻就医负担。具体体现在支付方式改革指标，明确按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%，解决小病大治、资源浪费等问题。

四是加快实现便捷服务。到2025年，医疗保障政务服务事项线上可办率达到90%，节省群众等待时间，减少相关成本。医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。在推进智能化信息化的同时，要求所有的医疗保障政务服务事项均可在窗口办理，以适应多样化服务需求，满足老年人等特殊人群的医保政务服务需求。

（三）“主要任务”明确了9项具体工作任务，明确了参保缴费、待遇保障、筹资运行、商业健康保险、医疗互助、长期护理、医保支付、医药服务价格、基金监管、医药服务供给侧改革、医疗保障服务、法治支撑、安全发展、信息化建设、标准化体系等9个方面的重点工作任务。一是提升基本医疗保险参保质量。完善灵活就业人员参保缴费方式，深化医疗保险费征收体制改革，建立健全覆盖全民的参保数据库，完善参保数据清查工作机制，提高参保数据质量，防止“漏保”“断保”，避免重复参保，加大医保政策精准宣传，做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作，促进参保与待遇享受无缝衔接。二是稳健全面可持续的筹资运行机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，巩固提高基金统筹层次，强化基金预算管理和风险预警。三是完善多层次医疗保障待遇保障机制。完善基本医疗保险制度和门诊特殊慢性病政策，强化门诊共济保障功能。完善生育保险政策措施，巩固扩大生育保险覆盖面。落实医疗保障待遇清单制度，完善大病保险制度和医疗救助制度，提升重特大疾病保障水平。有效衔接乡村振兴战略，构建医疗保障防贫减贫长效机制。建立健全重大疫情医疗保障机制，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。跟进长期护理保险制度试点，发展商业健康保险，支持医疗互助有序发展，加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接。四是建立管用高效的医保支付机制。强化医保目录管理，健全多元复合式医保支付体系，规范医保定点医药机构管理。五是健全医药服务价格形成机制。完善药品和医用耗材价格治理机制，加强对药品和医用耗材采购全流程监管和医药价格监测管理。六是协同推进“三医联动”改革。发挥医保基础作用，协同推进共治共享、多方参与的医药服务供给体系改革，促进医疗资源优化配置。七是健全医保基金保值增值和安全监管体系。加强医保基金财务管理，健全完善监督检查、智能监控、医疗保障信用管理、综合监管和社会监督制度，推动医保监管结果有效运用。八是提升医疗保障公共服务能力。加强医保经办管理服务体系建设，优化医保公共服务，推进“互联网+医保服务”，优化异地就医结算服务，创新医保治理机制。九是促进数字、智慧医保发展。统一医疗保障信息平台，加快推广应用医保电子凭证，强化医疗保障信息安全管理，依法保护参保人员基本信息数据安全。

（四）“实施保障”提出了加强组织领导、强化法治保障、注重统筹规划、强化队伍建设、加强监测评估、做好舆论引导等六个方面的要求，保障我县“十四五”时期医疗保障重点任务落实落地。