近年来,面对复杂多变的医保基金使用违规违约行为和层出不穷的骗保套保手段,六盘水市以“三个注重”为抓手,织牢医保基金“安全网”,守好群众治病救命钱,遏制了医疗费用不合理增长,保障了参保群众合法权益。2022年以来,协议处理暂停医疗机构医保服务6家,解除医保服务协议1家,收缴追缴违规违约资金1055.299万元,移送行政执法1家(责令退回违法金额36.17万元,处以罚款110.36万元),移送司法机关追究刑事责任4人。另有6家医疗机构正在处理之中,涉案金额接近1000万元,真正让稽核检查成为监管的一把“利剑”。

     一、注重学习培训促提升。2021年以来,我们坚守“打铁必须自身硬”“磨刀不误砍柴工”的原则,持之以恒抓学习强本领。一是内部交流学。2021-2023年,安排单位业务骨干,先后举办了三期医保政策专题培训班;由本单位法律顾问和办案能手多次进行办案技能实操训练、以案释法;安排一名稽核人员内部跟班学习基金运行分析监测和医保系统操作一年余。二是请进来学。2022年和2023年,两次邀请市司法局相关专家进行行政执法“三项制度”等培训;2023年,邀请省医保事务中心相关专家到我市开展稽核内控培训。三是走出去学。利用到厦门大学举办全市医保系统能力提升培训班的契机,充分学习借鉴其他省、市医保基金监管的好经验、好做法;同时,多次到省内相关市州进行交流学习。四是搭顺风车学。借助开展医保“大练兵、大比武”活动的契机,要求稽核人员全员参与,以此倒逼他们学习政策。通过不间断的学习培训,提升了稽核人员运用医学、药学、影像、检验、医保政策法规、财务、审计、计算机等专业知识解决问题的能力,使每一位稽核人员都成为多面手、万金油,大大提升单兵作战能力,为稽核工作提供坚强的组织保障。

    二、注重规范操作降风险。针对医保稽核法规制度不健全的现状,我们参照《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定,借鉴医保行政执法程序和文书使用,规范了稽核相关事宜。一是规范稽核工作流程,最大限度做到依法依规。如稽核检查过程中,检查人员不少于2人,检查时主动出示行政执法证、亮明身份,告知检查事项,采取录音、录像、照相和复制等方式收集有关情况和资料;调查过程中,由检查人员就调查、检查事项询问有关人员;通过现场检查和调查,在充分查明违法违规事实并征求法律顾问意见建议的基础上,提出拟处理意见,报中心主任办公会议研究,再提请局党组会议讨论;经党组会议讨论后实施处理,并依法做好告知、复核、听证、执行等工作。二是规范稽核文书使用。如稽核检查前向被检查对象送达《稽核通知书》;对有关人员进行调查询问时,同步制作询问笔录;现场检查和调查工作完成后,填写《稽核问题登记表》,撰写稽核检查报告。三是规范违约行为处理。坚持以协议约定为框架,结合《医疗保障基金使用监督管理条例》,以规范为目的,切实做到公平公正。截止目前,市级协议处理的案件中,没有一件被提起行政复议和行政诉讼,也没有信访案件。

    三、注重查案质量求实效。一是利用数据精准查。综合利用医保管理信息系统大数据平台,对定点医疗机构数据信息进行适时监测、分析和排查,强化日常性指标数据、核心性指标数据筛查排查,从海量数据信息中发现蛛丝马迹,锁定异常情况,为现场监督检查提供线索指导和数据支持,提高稽核检查的精准性。如检查六枝康健医院之前,稽核人员通过医保信息系统发现该院很多职工一年之内反复多次住院,并以此为突破口锁定欺诈骗保违法事实;盘州安康医院80%以上的患者系统上传的诊断一致、住院天数一致、费用一致,稽核人员以此为切入点,查实了该院套保骗保违规行为。二是借助外援帮忙查。聘请副高以上医学专家参与稽核检查;同时,采取线上线下方式,适时邀请相关医学专家对稽核过程中遇到的专业性问题进行解答指导,提升稽核检查的专业性、精准性、公正性。三是避轻就重高效查。稽核人员在与庞大且高度专业的医疗行业博弈的过程中明显处于劣势,为实现以少胜多,我们不追求面面俱到,而是不拘一格、见招拆招、见子打子,以己之长、攻其所短,通过“解剖麻雀”分门别类对各种问题线索进行分析和调查,从中发现蛛丝马迹,确保问题查清、查透、查实并处理到位。同时,注重方法总结和经验提炼,形成科学有效的检查措施,实现开展一次检查、掌握一种方法、解决一类问题,达到由此及彼、触类旁通的效果。2022年以来,六盘水市医保服务中心稽核检查组的足迹踏遍了4个区(市)、30余个乡镇、100余个村居,共检查定点医疗机构16家,进村入户走访参保群众800余户、电话回访2000余人次。

    强化基金监管、维护基金安全是一场旷日持久的攻坚战。下一步,市医保中心将严格按照国家和省的决策部署,充分发挥经办机构在协议管理方面的主导作用,建立健全与医保行政执法机构、定点医药机构等各司其职、分工协作、齐抓共管、共建共治共享的专项治理组织管理体系和制度性的部门协调配合机制,着力推进医保基金“全链条”监管,通过出重举、动真格,向各类触碰“红线”、超越“底线”的违法违规行为“开刀亮剑”,共同守住群众救命钱。