2023年，汕头市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的二十大精神，践行习近平法治思想，深入学习习近平总书记重要讲话重要指示精神，紧密围绕省委“1310”具体部署和市委十二届六次全会工作部署，扎实推动我市医疗保障法治建设再上新台阶。现将有关情况报告如下。
一、2023年法治政府建设的主要举措和成效
（一）坚持和加强党的全面领导，奋力开创法治医保新局面
一是深入学习领会党的二十大精神。认真贯彻落实党的二十大提出的“坚持全面依法治国，推进法治中国建设”重大决策部署，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，扎实有序开展“高质量发展 支部在行动”“学习新思想，奋进新征程”读书心得分享、创建经办窗口“党员先锋岗”“局长坐窗口走流程”“岗位练兵优服务，业务比武强规范”练兵比武活动、领导班子和党支部书记讲党课等一系列活动，为推动省委“1310”具体部署、市委十二届六次全会工作部署及“工业立市、产业强市”具体举措落地见效贡献医保力量。
二是坚持以习近平法治思想持续引领法治医保建设。局党组把学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务，纳入党组会议第一议题、党组理论学习中心组学习计划、局长办公会专题学法。制定《汕头市医疗保障局领导干部应知应会法律法规清单》，着力推动习近平法治思想走深走实。2023年度，党组理论学习中心组学法3次、党组会第一议题学法7次、局长办公会专题学法4次，邀请专家学者及专题培训讲座4次。
三是切实履行推进法治建设第一责任人职责。牢牢把握党的领导是社会主义法治精神的保证，发挥党组在法治建设中的领导把关作用。坚决将履行法治政府建设第一责任人职责落到实处，局主要负责同志对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，召开专题会议研究讨论依法行政重点任务和阶段性工作。
四是全面加强依法行政能力建设。遵循科学、民主、依法决策原则，依法履行重大行政决策法定程序。印发《汕头市医疗保障局权责清单（2023修订版）》。开设规范性文件专栏，落实行政规范性文件“三统一”制度，合法性审核率达到100%。坚持包容审慎监管原则，备案并公示执行省行政执法裁量基准。积极发挥法律顾问作用，听取法律顾问意见建议。开展法治建设“一规划两纲要”贯彻落实情况中期评估、2021-2025普法规划中期评估、行政执法不规范专项整治等专项工作。加强法治能力培训，组织全体执法人员参加学习贯彻习近平法治思想暨强化行政执法能力建设专题培训班等活动。组织新入职公务员行政执法考试，合格率达100%，执法资格全覆盖。组织干部职工全员参加学法考试，人员参与率和通过率均达100%。
（二）筑牢“法”根基，持续完善多层次医疗保障体系建设
一是不断完善我市基本医疗保险制度。制定政府规章《汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险规定》，为新形势下助推我市医疗保障事业高质量发展提供法治保障。制定市政府规范性文件《关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知》，新增居民医保产前检查和门诊施行计划生育手术待遇，取消职工生育保险产前检查待遇支付限额；规范基本医疗保险异地就医支付管理，促进分级诊疗制度建设；规范统筹基金年度最高支付限额设定，夯实群众医疗保障；新增住院前急诊抢救待遇，减轻急危重病患的急诊医疗费用负担。制定出台《汕头市基本医疗大病保险办法》，提高异地因急诊、抢救住院就医大病保险报销比例20个百分点，优化大病保险分段支付规定，加大符合条件的困难人员大病保险倾斜政策。做好领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险（含生育保险）工作，保障生育权益。启动我市医疗救助办法的修订工作。成立职工医保门诊共济保障改革风险处置工作领导小组，建立落地监测机制与防范化解风险机制，推进改革平稳落地实施。
二是加强对普惠型商业补充医疗保险“汕头惠民保”的指导工作。组织召开“汕头惠民保”工作座谈会议，总结“汕头惠民保”运营情况，加强对承保公司的指导工作，研究部署2024年工作，力争优化承保方案，强化商业补充医疗保险对基本医疗保障体系的补充作用。2024年度“汕头惠民保”项目经顺利启动。
（三）持续优化医药服务管理，推动医保支付方式改革
一是规范我市基本医疗保险药品目录。联合市人社局转发《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》，推进新版医保药品目录在我市落地实施。新版药品目录新增111个西药和中成药，其中包括新冠治疗药、罕见病药、儿童用药，药品总数达到6294种，其中西药1586种，中成药1381种；中药饮片1655种，医院制剂1672种。
二是贯彻落实医保药品单独支付政策。2023年9月1日起，我市参保人在普通门诊选定的定点医疗机构门诊就医期间使用符合省规定单独支付医保药品的，由基本医疗保险统筹基金按普通门诊统筹支付比例支付，不纳入普通门诊统筹月度限额及年度限额，直接计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，在一定程度上减轻参保人医疗费用负担。截至2023年底，我市享受单独支付政策待遇55498人次，医保基金累计支付单独支付药品费用596.11万元。
三是持续推进医保支付方式改革。为进一步完善我市基本医疗保险医疗费用结算等工作，推进DIP支付方式改革，《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（征求意见稿）》已完成第二次征求意见。邀请汕头市中医药学会推荐中医专家完善医保支付制度评议组织规则，优化医保支付制度评议组织人员结构。
（四）强力提升依法行政能力，强劲态势打击欺诈骗保
一是深入推进社会监督制度。建立医疗保障基金社会监督员制度，促进政府监管与社会监管有效结合。成立社会监督员队伍，以高度的使命感和责任感认真履行监督职责，切实发挥好医疗保障基金社会监督员的作用，发挥好政府部门、定点医药机构和广大参保人沟通的桥梁纽带作用，履行社会监督义务。
二是联动部门形成监管合力。联合市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫健局等部门开展2023年度打击欺诈骗保专项整治行动，紧盯骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、精神类疾病等领域，聚焦打击各类欺诈骗取医保基金违法行为，确保医保基金使用规范有序。提高行刑衔接、行纪衔接力度，依法依规移送涉嫌违纪、犯罪线索、案件，发挥与公安、纪检监察机关的联动作用，强化对违纪、犯罪行为的责任追究。
三是不断创新监管方式方法。大力引入信息技术服务机构参与基金监管工作，在行政执法检查环节组织专家审查，提高监管科学性、针对性。运用“双随机、一公开”平台科学合理实施随机抽查，有效杜绝基金监管随意性、选择性。发挥我市医保部门双垂直管理优势，坚持内部上下联动、一体推进、统筹调动各级执法人员，“练兵”“实战”相结合，提升监管队伍能力水平。
四是坚持自查自纠与抽查复查相结合原则。在全市范围内组织各级定点医疗机构开展自查自纠工作，提升定点医疗机构维护医保基金安全的责任意识，营造良好的医保基金使用生态。举一反三做好2023年省级交叉检查发现问题整改工作，确保及时落实整改本年度省级交叉检查问题，堵塞基金流失漏洞。
五是运用大数据筛查开展重点突围。运用大数据筛查等方式组织开展部分民营血液透析医疗机构、门诊类医疗机构专项检查工作，着重检查医疗保障基金使用行为，规范医保基金使用行为。
截至2023年12月底，我市各级医保部门通过日常巡查、重点检查、交叉检查、专项检查等方式，处理定点医药机构372家次，追罚金额共3371.07万元；处理个人11人，其中1人移送公安机关，追罚金额共7.32万元。全市逐步形成严查严打欺诈骗保行为的高压态势。
（五）六区一县协同发力，主动担当普法宣传
一是开展2023年汕头市医疗保障基金监管普法集中宣传月活动。全市六区一县开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”活动，持续巩固《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，以各级定点医药机构、医保经办机构为主阵地，集中开展进经办大厅、进医院、进药店、进厂区、进乡村“五进”宣传活动。日平均覆盖有效人流量达300万人次，推动全社会共同关注、支持、参与我市医保基金监管工作，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保。
二是结合“送政策、七走进”全年持续推进普法宣传。走进汕头大学开展“医保政策进校园 及时参保护成长”活动，学生们纷纷在“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”承诺墙签名。扎实推进“双拥”工作，走进部队开展“医保政策进部队军民齐心助健康”活动。联合市政数局、龙湖区法院开展“共筑医保基金防火墙，守好人民群众‘治病钱’”活动。金平分局开展全区定点医药机构培训，提高两定机构使用医保基金的安全意识和底线意识，营造行业自觉自律的社会氛围。澄海分局联合澄海区税务局、澄海区岭海工业园区开展“送政策 进厂区”医保宣传活动，提升基金安全意识。
（六）强化权力监督机制，多元化解社会矛盾
一是主动强化行政权利的制约和监督。健全监督机制，自觉接受党内、人大、政协、民主监督，主动接受司法监督、媒体监督、社会监督。2023年按要求办理回复人大代表议案主办1件、建议主办1件，政协政协委员提案主办5件、会办12件，代表委员对主办案件的反馈评价均为满意。
二是建章立制真督实办，主动化解矛盾纠纷。印发《汕头市医疗保障局信访舆情诉求应答工作制度》，建立信访舆情诉求工作月度通报制度。结合“双垂直”管理模式创新医保诉求“一口直办”模式，统一受理、内部流转、部门直办，涵盖各级医保行政、经办机构共26个部门，有效促进行政经办联动、区域互联互通、部门协同承办。2023年各月度市12345热线通报中均获表扬，首次办结率、回应率、满意率多次位居全市市直部门前三名。
三是全年度未发生行政复议、行政诉讼案件，未发生复议机关认定原行政决定无效或责令履行的情况。
（七）提升依法履职效能，打造“医保无忧”品牌
一是高标准助力营商环境优化提升。深化医保服务“一网、一窗、一次”改革，创新推行经办管理服务高质量发展“十要十不准”规定，及时解决参保单位、参保人员的医疗保障难题，做到“生活在汕，医保无忧”。
二是高水平开展医保经办服务工作。夯实基层服务基础，实现医保经办镇街级全覆盖，涵盖全市67个镇（街道）公共服务中心、配备141名医保经办专兼职人员。加大经办服务数字化改革力度，依托“粤智助”政府服务自助机下放事项到各镇（街道）公共服务中心，满足“医保就近办”。截至2023年底，我市医保经办事项上线“粤医保”公服平台56项，上线率达93.3%；国家医保服务平台APP44项；“粤省事”小程序20项；广东政务服务网14项。
三是高质量推进异地就医医保工作。落实全市53家定点医疗机构开通异地就医结算，扩大门诊慢特病病种跨省直接结算联网范围。积极推进跨省异地住院医疗费用直接结算工作，精准施策开展异地就医集中宣传月工作。截至2023年底，作为就医地，全市异地就医直接结算26.11万人次，基金支出10.47亿元；作为参保地，我市参保人异地就医直接结算20.93万人次，基金支出12.03亿元。
二、存在不足及原因
2023年，市医保局推进法治政府建设取得新进展，但仍存在不足。一是综合治理格局尚未完全形成。《医疗保障基金使用监督管理条例》要求构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督和行业自律相结合的监管体制。我市医疗保障领域已初步形成部门协同发力的联合监管格局，医疗保障体系行政监管、协议管理并驾齐驱的监管机制日渐完善，但行业自律机制还不健全。二是监管力量相对薄弱。面对全市500多万参保人、1000余家定点医药机构监管对象以及未设立独立行政执法部门的现状，现阶段监管力量难以满足日益繁重的工作需求，监管队伍职业化、专业化进程亟需推进。
三、2024年工作计划
下来，市医保局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步践行习近平法治思想，百舸争流推进法治医保建设行稳致远。
一是持续深入学习宣传贯彻党的二十大精神。加强党的全面领导，以党建为引领，科学谋划部署，推动法治建设工作与医疗保障重点工作同频共振。
二是推陈出新，完善医保制度。推进DIP支付方式改革工作，出台本地化中医优势病种与新的基层病种分值库；做好医疗费用结算办法修订工作；完善我市基本医疗保险门诊特定病种管理办法。
三是守正创新，强化监管合力。持续健全完善行政监管、协议管理协同发力的监管机制，强化与公安、卫健、市场监管、审计等部门的联合监管力度，不断畅通信息共享和互联互通渠道，健全协同执法、“一案多查”“一案多处”工作机制，推动形成横向到边、纵向到底的综合监管格局。
四是科技赋能，提升医保经办水平。以全市“练兵比武”活动为抓手，锻造“提笔能写、张口能说、遇事能谋、办事能成”医保经办队伍。探索创新下沉举措，学习“最后一公里”“15分钟便民服务生活圈”“医疗保障经办服务站建设”等举措，推动医疗保障服务下沉，厚植医保为民情怀。