一、制定背景

为更好满足参保人员就医用药需求，根据《市政府办公室印发〈关于进一步健全常州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案〉的通知》（常政办发〔2022〕91号）、《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》（常医保服务〔2020〕101号）等文件精神，进一步明确定点医药机构开通职工医保普通门诊统筹服务。

二、制定依据

1、《市政府办公室印发〈关于进一步健全常州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案〉的通知》（常政办发〔2022〕91号）

2、《关于加强常州市医疗保障定点医药机构管理的通知》（常医保服务〔2020〕101号）

三、主要内容

《通知》分四大部分

第一部分为明确范围，同时符合以下条件但尚未开通职工医保普通门诊统筹服务的定点医疗机构，可向医保经办机构申请开通职工医保普通门诊统筹服务：1、属于综合门诊部、普通专科门诊部、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健所、普通诊所、卫生所（室）、医务室；其他类型定点门诊医疗机构根据实际情况逐步按规定纳入开通范围；2、连续开通医保业务满1年且申请前1次医保年度综合考核等级评定达到B级以上；3、申请前1年内和申请期间未受到医保部门行政处罚或者未因违反协议被暂停医保服务的；4、未处于因机构提出而中止服务协议期间的；5、未处于涉嫌医保违规在调查期间的；6、机构未被列入失信单位名单；7、机构法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信人名单；8、按要求完成省医保基金智能监管系统、省电子处方流转平台、药品进销存系统以及对账平台建设；9、在收费、挂号、发药及诊疗等医保服务区域配备视频监控设备。

第二部分为服务内容，参保人员在此类定点医疗机构就医发生的合规费用，按规定参照首诊医疗机构享受职工医保普通门诊统筹待遇。

第三部分为管理要求，一是规范医疗服务。定点医疗机构应当按卫健部门要求加强医疗质量管理，确保医疗安全和服务质量，保障参保人员基本医疗需求，做到合理检查、合理治疗、合理用药；二是加强医药价格协同。公立医疗机构应严格执行国家、省及我市医保部门制定的价格政策，非公立医疗机构应当遵循公平合理、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的医疗服务；三是做好医保数据管理。定点医疗机构要规范做好药品进销存管理，按要求向医保部门上传进销存数据，可以选择直接使用市医保部门统建平台，也可以通过接口改造完成和平台的实时对接；四是完善医保付费。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对门诊统筹基金实行总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束机制；五是强化监督管理。各级医保部门要加强对定点医疗机构门诊医疗服务行为和参保人员医保待遇支付的管理，强化智能监管运用，研究智能监管规则、骗保数据模型，提升监管效能，加大行政处理和协议处理力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为，落实医保信用管理。

第四部分为动态调整，各级医保经办机构要加强对属地定点医药机构服务协议管理，完善服务协议内容，结合年度综合考核评价工作，健全定点医药机构医保服务项目退出机制，实现“有进有出”动态管理。被取消普通门诊统筹服务项目的定点医药机构重新申请开通项目资格的，需自被取消普通门诊统筹服务项目满1年并符合重新开通条件后方可开通。