近日，市医保局会同市卫生健康委印发了《关于推进基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点工作的通知》（宜医保秘〔2023〕57号）。现作如下政策解读：

一、制定背景

根据《2023年全市医疗保障工作要点》要求，在总结宿松县开展基层医疗机构日间病床按病种付费的基础上，按照《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点范围的通知》（皖医保秘〔2022〕86 号）精神，起草了《关于推进基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点工作的通知》（以下简称《通知》）。

二、制定意义和总体考虑

进一步深化医保支付方式改革，支持基层医疗机构发展以及中医优势病种和适宜技术的应用，推进基层医疗机构提质增效，促进分级诊疗格局形成。

三、研判和起草过程

根据试点地区做法，以及省有关文件要求，我们草拟了文件，2023年2月份，征求了市卫生健康委、各县（市）医保局以及局各科室、单位意见，并修改完善后，2023年8月份会同市卫生健康委，再次征求了各县（市）医保局、卫生健康委意见，共收到12条意见，吸纳1条意见。围绕病种支付标准，我们反复与各县（市）医保局对接联系，并要求各县（市）医保局与基层医疗机构充分协商，并在比较各地意见的基础上予以确定。送审稿征求市卫生健康委意见，并达成一致意见。2023年10月20日，送审稿经安庆市医疗保障局2023年第15次局长办公会议审议通过。

四、工作目标

在有条件的县（市）推进基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点工作，通过在基层医疗机构开展适宜日间病床收治疾病按病种付费，激发基层医疗机构收治内生动力，将适宜基层收治疾病的患者留下来，为疾病患者提供优质便捷的医疗服务，减轻参保患者医疗费用负担。

五、主要内容

《通知》包括四个部分。

第一部分，实施范围。明确了哪些医疗机构可以开展，即只限于已开展紧密型县域医共体建设的县（市）辖区内，纳入DIP支付方式改革覆盖的具备住院服务能力并能完成相应信息化改造的乡镇卫生院或社区卫生服务中心。明确了哪些病种可以实施，在《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（皖医保秘〔2021〕93号）发布的备选病种中，选择了10个中医病种、10个西医病种。同时，明确了只适用于城乡居民医保参保患者。

第二部分，报销和结算管理办法。主要明确了病种医保支付标准、医保支付比例、患者支付比例；医保基金如何与医疗机构结算，患者如何承担费用，不予报销的范围以及其他相关支付规定。文件明确要求“各地要严格执行国家医保待遇清单，基层医疗机构日间病床按病种付费的病种费用（包括药品、耗材、医药服务项目等）必须全部在医保目录范围内。其他不符合医保目录发生的费用全部由医院承担。”

第三部分，规范管理。主要从计费管理、病区管理、诊疗管理、基金管理等四个方面作出规定。明确提出“诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费、其他费用等全额计算”“享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理”“不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算”“不得将属于日间病床按病种付费范围内的医疗费用通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁医疗费用，增加患者负担”等具体要求。

第四部分，工作要求。主要对医保、卫健部门的职责做了界定，明确各级医保部门要加强工作指导、医保基金监管、医保基金监测分析，卫生健康部门要制定诊疗指南、加强卫生行业监督、加强对医疗机构诊疗行为的监管；各基层医疗机构要做好政策公示、做好政策解读，让参保人员明白就医。

六、创新做法

将日间病床按病种付费与DIP付费改革协同，按年终该机构的DIP平均结算率执行决算。定点医疗机构无DIP平均结算率的，按该机构所在县域平均结算率执行。

七、保障措施和下一步工作安排

一是加强政策培训。组织各级医保经办机构和定点医疗机构学习《通知》，加深对日间病床按病种付费政策的理解，确保政策正确宣传和解读，合理引导参保人员预期。

二是做好系统配置。与省局项目办积极对接，做好日间病床按病种付费政策系统配置，并组织各级医保经办人员以及医疗机构测试，确保政策按时、准确落地。

三是加强基金监管。积极探索智能监控等信息化监管方式，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理，防范日间病床按病种付费滥用乱用。

八、解读机关和解读人

解读机关：安庆市医疗保障局

解读人：魏莹

政策咨询服务电话：0556-5861918