2023年，全市医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，深入贯彻习近平总书记考察江西的重要讲话精神和关于医疗保障工作重要指示批示精神，坚决落实市委市政府各项决策部署，积极履职尽责、真抓实干，扎实做好各项医疗保障工作，圆满完成各项目标任务，为全市经济社会高质量发展作出了积极贡献。

一、2023年重点工作情况

（一）坚守“保基本”，做到待遇保障规范化。确保门诊共济平稳落地，拓宽职工个人账户使用范围。全市门诊共济保障费用达167.74万人次，共计9837.23万元。支持抚州市普惠型商业补充医疗保险落地，进一步减轻参保群众医疗费用个人负担。截至去年12月底，全市共有44.93万人参保，报销3479.51万元。确保巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴待遇落地，去年已资助16.95万名参保。为城乡困难人员报销基本医保9.26亿元，大病保险1.62亿元，医疗救助2.32亿元。

（二）聚焦“防风险”，做到基金监管常态化。先后争取到国家医保反欺诈大数据应用试点，全省医保基金监管信用体系建设试点。截至去年12月底，全市定点医药机构2752家，现场检查2752家、检查率100%，现场检查处理机构2752家、处理率100%，共追回医保基金8713.23万元。强化执法程序规范，严格执行行政执法“三项制度”，规范行政执法文书，南城报送的案卷获评省级优秀。强化专项行动部署，抓好打击欺诈骗保专项行动、困难人群医疗保障专项整治等9项专项检查。突出整治重点，注重部门协同，形成齐抓共管长效局面。强化信息赋能监管。推广线上监测申诉，规范定点医药机构行为，将“鹰眼”远程视频监控系统建设向县（区）推广，江西改革推介宣传。

（三）突出“促改革”，做到方式创新多样化。抓好DIP支付方式改革，目前我市DIP已在省信息平台成功落地，已建立本地化DIP付费体系，全市257家医疗机构全覆盖，DIP付费病种覆盖占全部住院病种的95.03%，DIP付费医保基金占全市住院医保基金的72.71%，达到国家DIP三年行动计划覆盖要求；去年12月5日至7日，国家按病组和病种分值付费交叉调研组赴我市调研，给予高度肯定。抓好药品集中带量采购改革，截至目前，先后落地38个批次药品医用耗材集采中选结果，涵盖544个药品、各类高值医用耗材、检测试剂等多种类型；集采药品平均降幅57.54%，医用耗材平均降幅70.36%，年节约资金超4亿元；启动上饶、九江、抚州三市联盟集采，全市206家医疗机构参与，预计年可节约医保资金0.56亿元。抓好医疗服务价格动态调整；健全完善全市公立医疗机构价格管理体系，抓实医疗服务价格动态调整。全市调整医疗服务项目价格108项，其中上调价格76项，下调价格32项，调价总量914.39万元。

（四）注重“提速度”，做到经办服务便利化。探索推医保智能咨询等创新服务形式，精准解答群众医保问题，实时链接赣服通医保专区，实现“一键联办”，《江西日报》头版头条单条推介经验做法。推广“一号通办”模式，实现全市医保系统咨询电话并网运行，解决以往群众咨询“号码多、不易记、难接通”问题。截至去年12月底，全市接听电话接听电话10.96万人次，语音留言1.89万人次。《江西改革》单条推介经验做法。完善医保服务举措，实现居民参保登记、参保查询、异地备案等高频事项全市通办。推广使用医保电子凭证，截至去年12月底，医保电子凭证激活率84.28%；使用电子凭证结算率48.07%。全面落实省内无异地，推进医保服务下沉，在市本级、县（区）、乡、村铺设202余台自助服务机，覆盖所有医保经办网点和172个乡镇（街道）医保所，涵括查询功能19项，业务办理18项，实现医疗保障领域公共服务向基层延伸，为参保群众提供24小时不间断自助服务便利。

（五）把握“优效益”，做到运行管理标准化。全面实施全民参保计划，截至去年12月底，全市基本医疗保险参保人数370.59万人，参保覆盖率103.54%（以当地常住人口为基数）。参加职工基本医疗保险人数37.94万人，参加城乡居民基本医疗保险人数332.65万人。深化市级统收统支，进一步明确和规范资金上解下拨流程，基金收入54.38亿元，累计结余61.73亿元。完善经办服务管理，加强全市医保系统行风建设，获评2022年度全省医保系统行风建设“优秀”等次。落实“好差评”制度，扎实开展医保服务质量评价，加强质量评价结果运用，制定完善《工作人员行为规范准则》《首问负责制》等内部管理制度。

（六）立足“树新风”，做到党的建设科学化。持续深化党建引领，组织党员干部下沉到社区一线，协助开展文明交通劝导、环境整治等，全面助力社区开展创文巩卫工作。局机关获评2022年度打造模范机关工作先进单位，局第一党支部获评抚州市机关领域2023年度“模范党支部”称号。加强法治政府、综合治理、国家安全等领域的宣传教育，组织参加全国医保经办系统练兵比武、党建知识竞赛、医保业务培训等活动，深化医保宣传和舆论引导，落实信访工作责任，大兴调查研究，努力解决医保领域人民群众急难愁盼问题。获评全国“医保好声音”宣传大赛二等奖，被表彰为江西省“法治为民好榜样集体”、全省医保领域优秀推荐单位。

（七）善于“抓重点”，做到主题教育实效化。紧跟市委关于主题教育的安排部署,有条不紊开展主题教育各项工作。办好专题读书班，通过个人自学与集中研讨交流相结合的方式，领导干部谈感受、交心得、促发展，夯实医疗保障工作基础，相关经验被市委主题教育办工作简报第4期推介。抓牢调查研究，局领导班子领衔开展重点调研课题4个，明确解剖式调研正面、反面典型案例各1个，制定调查研究实施方案，迅速深入市一医院、市第五医院、临川、广昌等地调研，助力解决民生关切。完善服务方式，先后向市本级及13个县（区）经办大厅和172个乡镇医保所铺设医保自助机200余台；推动上线医保智能咨询平台，为群众提供政策查询、咨询解答、诉求办理等“一站式”服务；率先实现“一号通办”服务，打通医保服务“最后一公里”。

虽然我市医疗保障工作取得部分成绩，但与上级要求和群众期盼相比，仍然有差距和不足。一是多层次医疗保障体系发展还不够充分，医保惠民服务水平有待进一步提高；二是推进医保综合改革依然任重道远，部门之间合力形成不佳；三是医保基金安全运行压力日益增大，基金监管纵深推进难度剧增等，都需要进一步研究解决。

二、2024年工作打算

2024年，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神、二十届二中全会精神和习近平总书记考察江西的重要讲话精神，紧紧围绕各项中心工作任务，咬定目标、乘势而上，着力改善和保障民生。

（一）强化党建引领作用。持续学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，切实将理论学习转化为推动医疗保障事业高质量发展的动力。压紧压实党建主体责任，发挥党组把方向、管大局、保落实的重要作用。全面加强从严治党，强化作风建设，努力打造一支“忠诚、干净、担当”的医保高素质干部队伍，以新气象新作为推动医保工作取得新发展新进步。

（二）强化医保改革力度。统筹做好全市医疗保障改革各项工作。推进国家医保反欺诈大数据应用试点；全省医保基金监管信用体系建设试点建设，完善各项医疗保障制度，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。加快推进DIP支付方式改革，完善药品耗材集中采购和结算支付工作机制、医疗服务价格动态调整机制，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

（三）强化医保待遇落实。进一步落实职工医保门诊共济保障制度。加强舆情监测处置，跟踪监测本地关于职工医保门诊共济改革相关风险及舆情，并注意做好积极化解工作。持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，做好农村群众医疗保障工作。持续支持推广“抚惠保”，全力促进多层次医疗保障体系发展，让群众共享时代发展成果。

（四）强化基金监管硬度。健全综合监管工作机制，推进建立医保失信惩戒制度，加快建立健全医保基金监管信用体系及配套措施，依法严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。扎实开展基金监管执法规范化建设，加大智能审核、智能监控运用，提升监管精准度和监管效率。推动网格化基金监管实现常态化、精细化、一体化。创新开展医保基金举报线索处理试点工作，完善举报线索处理流程，保持基金监管的高压态势。

（五）强化经办服务水平。完善医保智能咨询平台和“一号通办”平台功能，建强完善市县乡村多层级、无缝隙的医保服务网络，进一步做实市县乡村四级经办体系，进一步拓宽医保服务覆盖面和可及范围。梳理优化全市一体化经办流程和服务事项，立足“全市通办”，加快构建“省内通办”“全程网办”“跨省通办”“多地联办”的通办模式。强化宣传力度，确保宣传到村到户，提高政策的覆盖面和知晓率。

抚州市医疗保障局

2024年2月23日