西双版纳州“门诊共济”来了！您关心的问题都在这。

《西双版纳州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》于2023年1月起正式实施，职工医保个人账户划入比例、门诊费用报销等发生变化，一起来了解一下吧！

1、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

职工医保门诊共济机制改革，是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担；改革个人账户计入方式，职工基本医疗单位缴费部分不再向个人账户中注入，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。

2、职工医保门诊共济机制改革有什么意义？

《实施细则》实施后，一是增强职工医保统筹基金“大共济”的保障能力，明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，有利于提升群众获得感。二是拓宽个人账户使用范围，盘活个人账户资金，有利于进一步提高个人账户使用效益。三是个人账户家庭成员共济使用，实现家庭“小共济”，有利于减轻家庭成员医疗费用负担，促进家庭与社会协同保障。四是支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，增强基层医疗卫生机构发展动力，有利于促进医疗资源合理分布。

3、覆盖对象有哪些？

将西双版纳州职工医保全体参保人员纳入保障范围，实现全覆盖。

4、个人账户如何划拨？

①在职职工

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳进入统筹基金的基本医保费，不再按比例划入个人账户。

如：李先生为在职职工，月缴费基数为5000元，则2023年1月起，个人账户每月计入标准为5000×2%=100元。

②退休人员

退休参保人员个人账户继续按现行标准划入。今后，将根据社会经济发展和改革部署，逐步调整到全州基本养老金平均水平的2%左右。

③灵活就业人员

灵活就业人员所缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。

5、西双版纳州门诊共济保障有哪些待遇政策？

6、个人账户使用对象有哪些变化？

以前个人账户上的医保基金只能自己用，现在经过绑定后，家庭成员（子女、配偶和父母）可相互共济使用个人账户。要注意的是，门诊共济仅限于使用家人的医保个人账户，并不能享受家人的医保报销待遇，所以必须使用自己的医保卡来进行结算。但经过个人账户共济绑定后，即可使用家人的医保个人账户来支付个人自付部分的费用。（例如：带父母看门诊时，使用父母自己的医保卡结算，经过门诊减免后需要自付的费用，就可以用子女的医保个人账户来抵扣）。

7、个人账户使用范围有哪些？

将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费及购买商业健康保险的费用，纳入个人账户共济支付范围。明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等超出基本医疗保险保障范围的支出。明确个人账户余额可以结转使用和继承。

8、职工医保门诊共济保障机制对参保人带来哪些实惠？

有人担心，门诊共济保障机制落地实施后，单位缴费不再划入个人账户，个人账户新计入金额的减少，会不会意味着保障功能降低。

虽然个人账户的“小池子”输入少了，但门诊共济保障机制优化了资源配置，门诊就医可报销，职工“普通门诊费报不了”成为历史，小病也有了保障。过去，职工医保制度以保住院为重心，但门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。职工医保门诊共济保障制度将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障，扩大了门诊报销范围，实现普通门诊医疗费用“大共济”功能。

9、如何进行家人的门诊共济绑定？如何使用？

参保人可以通过“云南医保”微信小程序—“个人账户共济绑定”功能进行绑定，或到所属医保中心业务窗口进行绑定。

经过绑定后，在门诊结算时须使用本人的社保卡或医保电子凭证，系统将自动优先使用本人个人账户，余额为0后，再按照账户余额从多到少的顺序依次使用绑定的授权人的医保个人账户。