根据《关于基本医疗保险门诊统筹定点管理有关问题的通知》（大医保规发〔2023〕2号）要求，自2024年1月1日起，符合条件的定点医药机构可按要求申请纳入门诊统筹定点医疗机构、门诊慢特病定点医疗机构和门诊统筹定点零售药店资质管理，具体内容如下：

一、申报条件

（一）门诊统筹定点医疗机构范围及条件

1.门诊统筹定点医疗机构包括以下类别：

（1）综合医院、中医医院（按摩医院除外）、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部（综合、中医、中西医结合、民族医）及一体化管理的村卫生室；

（4）独立设置的急救中心；

（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（6）养老机构内设的医疗机构。

2.申请门诊统筹保障定点医疗机构，应同时具备以下条件：

（1）2年内未被医保行政部门依据《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定予以行政处罚；

（2）未处于医保协议服务中止期间；

（3）医疗机构HIS系统、药品进销存系统与医保结算系统按医保部门要求对接，具备电子处方及诊疗明细上传能力；

（4）完成本机构药品采购、销售、库存等系统接口和处方流转接口改造，实现与国家统一医保信息平台直连；

（5）在医保结算、药房取药等关键点位配备视频监控系统，具备保存监控视频资料的条件。

（二）门诊慢特病定点医疗机构条件

申请门诊慢特病定点医疗机构，应同时具备以下条件：

（1）符合门诊统筹定点医疗机构纳入条件；

（2）取得相应的诊疗科目许可，并已实际开展申请科目的医疗服务；

（3）符合基本医疗保险门诊慢特病定点范围的其他规定。

（三）门诊统筹定点零售药店条件

申请门诊统筹定点零售药店，应同时具备以下条件：

（1）三年内（不足三年的为纳入医保定点后）无失信、 医保行政处罚等记录，法定代表人、主要负责人、实际控制人以及医保药师等无欺诈骗保等违法违规行为记录。

（2）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。

（3）至少配备1名执业药师，且注册地在该零售药店，确保营业时间有药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务

（4）具备正规稳定的药品商业供货渠道。满足参保人员常见病、多发病的用药需求，配备的药品种类70%以上应为医保目录内品种。

（5）具有独立的药店信息系统，并接入医保智能监管子系统，药店系统全流程应用国家医保信息业务编码标准数据库编码。

（6）按照“接口规范接入指引”完成本机构信息系统接口改造，与国家医疗保障信息平台（辽宁.大连）直连，实现结算数据交换与处方信息流转。

（7）能够为参保人员提供电子票据、电子发票或纸质票据。

（8）药品进销存系统与医保结算系统按医保部门要求对接，能够实现医保结算费用和进销存数据实时上传；

（9）在医保结算、取药等关键点位配备视频监控系统，实现购药刷卡全过程视频监控，具备保存监控视频资料的条件；

（10）建立门诊统筹用药保障电子档案或纸质档案，档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证等，实现全程可追溯；并须保存参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等；

（11）建立药品配送登记管理制度，包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保配送药品可查询、可追溯。

二、申报流程

（一）申报时间

2024年1月1日起即时受理。

（二）申报方式

可先线上申请，审核合格后现场提交材料；也可直接现场提交材料。

线上申请：系统功能点：两定机构医疗保障信息平台——定点医疗机构管理系统——定点协议管理——定点医疗机构开通服务管理。操作方法见两定平台申请开通服务操作方法（附件1）。

现场申请：向辖区各医保经办机构递交申报材料（市内五区的向大连市医保中心协议部提交）。

（三）申报材料

按照申报类别选择提交（上传）以下材料：

1.门诊统筹定点医疗机构：根据《大连市门诊统筹定点医疗机构申请材料》（附件2）中“评估内容与提交材料”具体要求申报证明材料（加盖单位公章）。

2.门诊慢特病定点医疗机构：根据《大连市门诊慢特病定点医疗机构申请材料》（附件3）中“评估内容与提交材料”具体要求申报证明材料（加盖单位公章）。

3.门诊统筹定点零售药店：根据《大连市门诊统筹定点零售药店申请材料》（附件4）中“评估内容与提交材料”具体要求申报证明材料（加盖单位公章）。

三、受理和评估

（一）资料审核。市医保中心协议部和辖区医保经办部门（不含市内五区，下同）自收到申请材料之日起现场或5个工作日内线上反馈审核意见。材料不齐或不符合条件的一次性告知，定点医疗机构应自收到反馈之日起5日内补正。

（二）现场核验。医保经办机构或委托第三方按受理时间顺序采取现场核查、视频连线核查、政府部门信息联查等方式，对申报材料进行核验。核验结果合格的可进入评估；核验发现申报材料与实际不符合的，为核验结果不合格。核验不合格的可重新申请。

（三）评估。市医保中心组织评估小组，对通过核验的医疗机构进行集中评估。评估结果合格的，直接赋予门诊统筹医保服务资质。评估结果不合格的，市医保中心协议部和辖区医保经办部门通过线上或电话反馈评估意见，告知其不合格原因。

四、相关要求

（一）定点零售药店在申报前要认真阅读《申请开通门诊统筹服务告知书》，抄写内容并加盖公章；符合条件的定点零售药店应按要求申请，确保提交材料的真实性。以弄虚作假等不正当手段申请门诊统筹医保支付资质的，将按医保服务协议相关规定追回门诊统筹医保费用；涉及欺诈骗保的，上报医保行政部门依法进行处理。

（二）赋予门诊统筹服务资质的定点医药机构，如因机构级别、医疗机构类型、诊疗项目、执业药师等变化不再符合门诊统筹服务资质条件的，须及时向医保经办机构申请取消资质，并不得再发生相关费用。

文件解读单位：大连市医疗保障事务服务中心协议部

联系人：孙丽娟

联系电话：0411-83709153