2023年以来，蚌埠市医保局深入贯彻落实国家、省医保工作部署，着力解决群众最关切、最期盼、最需要的医保问题，全市医保制度体系更加完善、医保待遇稳步提升、基金运行平稳安全、便民服务质效齐增。现将工作情况汇报如下。

    一、2023年重点工作情况

    2023年全市基本医疗保险参保343.79万人，其中职工医保58.66万人，居民医保285.13万人，完成省目标任务100.01%。全市基本医疗保险基金当期收入53.88亿元，较上年同期增加4.38亿元，增幅8.85%；基金当期支出45.32亿元，较上年同期增长4.46亿元，增10.91%；基金当期结余为8.56亿元，全市医保基金总体运行平稳。

    （一）保障能力不断提升

    一是不断健全职工医保制度。主动贯彻新发展理念，对原已运行了15年的职工医保碎片化政策进行梳理归集，于2023年1月5日以市政府办公室名义印发《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》，共十二章63条，对部分政策予以微调，主动适应改革发展新态势，进一步夯实我市基本医保省级统筹制度基础，切实保障参保职工利益。二是做好基本医保参保扩面工作。会同税务、卫健、教育、民政等部门，努力实现医疗保险覆盖全民、应保尽保、应收尽收，在6月份国家医保局开展的参保扩面专项行动中，目标任务完成率全省排名第二。在全省率先启动2024年度居民参保征缴工作，建立日通报、周调度工作机制，将居民医保征缴完成情况纳入县区医疗保障事业发展考核。截至目前，全市居民参保缴费272.65万人，完成计划目标95.73%。三是完善普通门诊保障政策。优化居民医保门诊保障政策，报销比例从50%提高到55%，年度报销限额统一提高到180元，定点医疗机构范围扩大到基层医疗卫生机构、一级及以下医疗机构；落实全省统一职工基本医疗保险门诊统筹保障政策，制定未定级医疗机构纳入职工门诊统筹管理意见，扩大定点医药机构范围。四是优化门诊慢特病政策。新增4种门诊慢特病病种待遇，优化部分病种认定标准，将银屑病和强直性脊柱炎等报销限额分别提高至8000-10000元和3000-3500元。五是提升中央财政转移支付升资金绩效。我市医保转移支付资金部门绩效达到预期效果，其中医保能力提升资金绩效全面完成，2022年结转资金支出100%，位列全省第一；2023年当年资金支出97.66%，位列全省第二。

    （二）基金监管更加有力

    一是强化部门联动。成立专项整治领导小组，持续深入开展“挂床住院”问题专项整治和检查检验、康复理疗等重点领域打击欺诈骗保专项行动。强化数据共享，与数据资源局、民政局对接共享死亡人员信息，开展冒用死亡人员信息冒刷医保卡专项排查工作。推进行刑衔接，与市公安、检察机关共同建立了行刑衔接三方合作机制。二是创新监管方式。引入第三方力量参与监管，利用第三方专业技术支持，完善数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制；全面启用智能监管子系统，全市174家医疗机构完成智能监控事前提醒接口改造，常态化开展智能审核，推进基金监管关口前移、高效、精准。三是创新门诊用药监管。制定《关于进一步加强我市定点医疗机构门诊行为监管保障医保基金安全的通知》，与市场局联合印发《蚌埠市职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法》，建立门诊统筹定点零售药店动态管理机制。开展门诊慢特病专项检查和职工普通门诊统筹行为监管，保障基金安全。截止目前，全市各级医保部门完成了对我市2297家定点医药机构的现场检查，覆盖率达100%，累计追缴违法违规金额4037.13万元（其中，追缴违规使用医保基金本金2943.35万元，处违约金743.93万元，行政处罚54起、罚款310.02万元），约谈、整改、通报批评定点医药机构930家次，暂停医保结算6家，扣分处理医保协议医师142人次，移送公安机关涉嫌骗保线索5起。

    （三）支付改革持续深化

    一是深化按病种分组（DRG）支付方式改革。建立 DRG 付费考核评价系统，建立协商谈判机制，定期开展季度单议和年度特病单议，全市DRG付费的医疗机构达173家，医疗机构覆盖率100%。实行DRG付费结算的出院病例数44.33万人次，病种覆盖率为92.74%。按DRG付费的医保基金支出为16.51亿元，医保基金覆盖比例为84.57%。前三季度参保患者次均费用下降9.26 %，次均个人承担下降6.71%，住院天数平均下降2.77%。二是建立完善多元支付方式。制定中医治疗按优势病种付费、规范的康复和精神类治疗按床日付费、乡镇卫生院（街道卫生服务中心）日间病房和日间手术付费试点4项改革方案，形成以DRG支付为主，兼顾专科和基层医疗机构的多元化支付方式。

    （四）价格采购有效协同

    一是完善药品供应保障机制。全面完成国家、省组织药品耗材采购与使用工作任务，建立定期约谈提醒机制，规范集采药品耗材采购和使用。完成国采药品考核激励工作，支付结余留用激励资金160.07万元。二是开展市级耗材采购。开展三明采购血糖试纸等五类产品、合肥采购真空采血管等两类产品集采成果联动共享工作。全年可节约采购资金约1710.05万元。三是做好医疗服务项目价格调整工作。遴选116个技术劳务价值高、长期未调整、价格矛盾突出的项目进行专项调整，促进新医疗技术的临床推广与运用。四是开展口腔种植价格专项治理。公示全市响应价格调控的医疗机构名单，我市种牙服务均价由过去的1.3万元/颗回归到治理后的0.6万元/颗。五是有序开展公立医疗机构医用设备集中采购工作。截至目前，共开展26个医用设备项目集中采购，采购预算5447.2万元，实际采购金额4970.78万元。节约资金476.42万元。

    （五）医保服务更加便民

    全面推进国家、省便民服务举措落实，结合我市实际推出7项市级便民举措，提升医保服务质效。一是“线上办”。推进医保参保缴费、异地就医备案、门慢特病种申请等80%以上高频事项实现“网上办”“掌上办”。推进医保码在医院全场景全流程应用，实现药房取药、报告打印等就医全流程业务“扫码办”。二是“快速办”。压缩医保手工报销流程和时限，单笔医药费用5万元以下和以上的分别压缩至15个、7个工作日内办结，实行临时外出就医人员医保备案“即申即享”，已办理9000余人次。实现门诊慢性病待遇资格线上、线下全覆盖认定、实时享受的经办服务模式。三是“就近办”。新建成4个区级医保经办服务分中心，依托社区、银行、医院等设立200多个医保服务窗口、代办点，14家单位（窗口）被评为省级示范点。推行医保服务事项“同城通办”，在基层服务场所投放30台医保自助服务一体机和400台医保移动终端，已累计提供超15万人次医保服务。四是“无感办”。对接人社部门实时获取养老审批信息，实现职工医保退休“免申即享”，至今已办理3700余人。器官移植术后、心脏瓣膜置换术后两种门诊慢特病“免申即享”和恶性肿瘤“即申即享”已办理1000余人次，精神障碍门诊特殊病待遇“零材料办理”办理完成75例。五是“专业办”。通过举办医保小课堂、业务培训班、开展典型案例评选活动和练兵比武活动，培育了一批“政策熟、业务专、本领强”的业务能手，在蚌埠电视台直播大练兵团体决赛和颁奖仪式，观看人数近20万人次。六是“温情办”。多渠道收集群众医保诉求，推行“延时办”“帮办”“代办”“绿色通道”等特色医保服务，确保群众前来办事时事有人办、惑有人解、难有人帮。2023年以来帮办代办月均逾300人次。

    （六）数字赋能提质增效

    国家（安徽省）医疗保障信息平台建设成果发布会暨“安徽E保”便民服务全场景互联网生态应用正式启用仪式在我市成功举行，国家医保局副局长黄华波出席并在蚌调研信息化标准化工作。一是省内率先开展智慧医保项目建设。被省局确认为省级智慧医保服务示范点，建立大数据资源池，建设统计报表子系统、电子档案系统、预警监测和价格监测系统，实现电子证照和民政、市场等外部数据共享，实现“让数据多跑路，群众少跑腿”。二是优化完善公共服务平台。对医保公共服务小程序进行适老化改造，提供大字版和语音版公共服务，满足老年参保人自助办理医保业务，推出智能语音客服，实现常见问题智能回复。三是建成“云药店”平台，首批162家医保试点药店全面上线，实现“网上问诊、电子处方、在线结算、送药到家”闭环服务，构建线上线下融合的购药场景。四是建立信息化标准化包保调度机制。每周通报信息化标准化工作进展，班子成员定期到各县区、定点医药机构调度落实情况。

    （七）党建业务融合发展

    一是扎实开展主题教育。认真开展理论学习，确定4个调研主题，通过“四不两直”等方式开展实地调研18次，调研发现问题15个，全部纳入整改整治清单。省、市新闻媒体多次宣传我市主题教育经验做法。二是全面完成巡察反馈问题集中整改。推动整改成果运用最大化、长效化，市委巡察反馈的35个问题已全部完成整改，修订完善制度20个，开展专项整治5个，挽回经济损失127.44万元。

    二、存在不足

    （一）监管力量亟待增强。目前，全市具备行政执法资格的人员仅45人，现有执法人员与定点医药机构数量极不匹配，“小马拉大车”现象较为突出。

    （二）医保基金筹资与保障风险增大。2023年，全市基本医保参保343.79万人，较上年同期减少6.11万人，同比下降1.75%。在职退休比为1.72，远低于安徽省及全国水平（2022年安徽省在职退休比为2.66，全国在职退休比为2.8），住院费用同比增长15.6%，医保基金筹资与保障风险增大。

    （三）部分企业职工医保征缴稽核风险较大。职工医保征缴工作划入医保部门后，征缴和稽核力量不足，部分困难企业征缴不及时不足额，存在退休职工不能及时享受待遇风险，加之税务优化征缴工作后，衔接不畅，部分业务无复核机制，基金征收安全存在风险。

    三、下一步工作计划

    （一）以人民为中心，在“保障和服务”上谋突破

    一是推动多层次医疗保障体系建设。根据省局工作安排，尽快开展长期护理保险工作。主动与市地方金融监管局对接，积极提供信息系统支持，配合推动“安徽惠民保”健康发展。二是创新医保便民举措。在全面落实国家局16项，省局三批便民服务举措基础上，围绕群众最关心的医保工作热点、难点、堵点，不断推出本 市特色便民举措，系统提升蚌埠医保服务水平。三是优化经办服务。推进医保经办服务“全城通办”，打破辖区壁垒，形成“全程网办，线下通办”医保经办新格局。在定点医疗机构建设医保工作站，大力推进服务下沉，夯实医保“15分钟服务圈”基础。

    （二）规范医药机构管理，在“监管和制度”上谋突破

    一是持续强化医保基金监管。着力推进医保反欺诈体系建设，堵塞制度漏洞，完成医药机构全覆盖检查，建立常态化医保基金风险预警防控机制，充分发挥大数据优势，梳理疑似数据、对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和医药费用进行监管，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。二是健全DRG付费为主的支付制度体系。探索建立DRG付费监管机制，依托省级医保信息平台，通过智能审核系统开展日常数据筛查，推进按床日付费、中医优势病种按疗效付费、日间病房和日间手术付费改革方案，建立健全多方共赢的多元化支付方式。三是优化药品耗材采购和价格服务。全面落实国、省药品耗材采购成果的组织落地工作，完善“双通道”供应保障。加强医药服务价格的核定和监督，推进“智慧医保”价格监测软件开发，全面提升医疗服务价格和药品耗材采购监管能力。

    （三）夯实经办服务基础，在“能力和素质”上谋突破

    一是加强经办能力建设。打造医保经办服务标准化窗口，开展市级示范点建设，推动市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务网络全覆盖，持续开展医保经办服务典型案例评选和医保系统比武练兵活动，全面加强我市医保系统工作人员能力，推进医保工作管理专业化、服务规范化。二是提升医疗机构医保人员能力素质。会同卫健部门出台医疗机构医保队伍建设方案，明确由主要领导分管医保工作，加强医院医保专职队伍建设，常态化开展科室主任、护士长等业务骨干医保政策培训，规范院内医保管理。三是推进数字赋能医保管理。扩大医保移动支付和生物识别技术应用场景，建立“网上问诊、电子处方、在线结算、送药到家”的闭环服务，让群众就医购药更加方便快捷、医保基金支付安全高效。继续推进电子票据在医保领域的深化应用，提高医保公共服务智能化应用能力。提升数据共享能力，通过获取民政、人社、市场等部门数据，加大风险防控和预警监测能力。

    （四）加强党的建设，在“作风和效能”上谋突破

    一是加强医保领域党的建设。强化基层党组织的政治功能和组织功能，全面提升党建工作质量，推深做实主题教育，确保党的各项决策部署在医保领域落地见效。二是强化作风效能建设。持续深化“一改两为”，全面提升工作效能，持续改进工作作风，引导干部职工严守政治纪律和政治规矩，保持为民务实清廉的政治本色。三是做好宣传引导。充分利用网络媒体、电视新闻、微信公众号等群众喜闻乐见的形式，积极开展医保政策法规宣传。完善医保政策“一码查”功能，丰富线上线下宣传形式，不断提高群众政策知晓度，进一步营造良好社会氛围。