各医疗保障定点医疗机构、市直医保定点医疗机构：

  根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广州市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》《广州市市直机关事业单位医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》等有关要求，将对本市医疗保障（医疗、生育保险）定点医疗机构及市直医保定点医疗机构进行2023年度综合考核暨专项稽核工作（以下统称：年度考核），并对市直医保定点医疗机构医疗服务行为进行现场考核，现就有关事项通知如下：

  一、考核范围

  （一）考核对象

  1.对本市医疗保险统筹区内门诊及住院、单纯门诊定点医疗机构（包括广铁医保中心管理的市外定点医疗机构）和本市周边地区异地就医定点医疗机构、生育保险定点医疗机构2023年1月至2023年12月期间内履行协议、开展家庭医生签约基本服务包服务的情况进行考核；2023年新增的定点医疗机构纳入年度综合考核范围；2023年10月1日前存在协议关系的定点医疗机构纳入现场考核范围。

  2.实施村镇一体化的延伸网点（村卫生站、社区卫生服务站）不纳入考核范围。

  3.对本市市直医保定点医疗机构2023年就医服务情况进行考核。

  （二）考核内容

  1.广州市医疗保障定点医疗机构落实医疗保险、生育保险及药品耗材采购政策，执行服务协议书情况。

  2.广州市医疗保障定点医疗机构开展家庭医生签约服务情况。

  3.市直医保定点医疗机构落实市直医保政策、执行医疗服务协议书情况。

  二、评分方式

  （一）医疗保险与生育保险年度综合考核评分方式

  1.门诊及住院定点医疗机构及仅开展血透、腹透业务的单纯门诊评分方式

  2023年年度综合考核得分数＝医疗保险与生育保险考核评分数×100%

  未参加广州药品及耗材集团采购的医疗机构，2023年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险考核评分数÷90%

  仅开展血透、腹透业务的单纯门诊，2023年年度综合考核得分数＝医疗保险与生育保险考核评分数÷85%

  仅开展血透、腹透业务的单纯门诊且未参加广州药品及耗材集团采购的医疗机构，2023年年度综合考核得分数＝医疗保险与生育保险考核评分数÷75%

  未能开展现场考核的定点医疗机构，医疗保险与生育保险考核评分数=本机构原始得分-辖区现场考核项目平均扣分

  2.单纯门诊定点医疗机构评分方式

  2023年年度综合考核得分数＝医疗保险与生育保险门诊考核项目评分数×100%

  未参加广州药品及耗材集团采购的医疗机构，2023年年度综合考核得分数＝医疗保险与生育保险门诊考核项目评分数÷90%

  （二）家庭医生签约服务评分方式

  定点医疗机构当年度家庭医生签约服务年度考核得分=家庭医生签约服务绩效考核得分×30%+签约参保人就诊情况得分×30%+现场考核得分×40%

  未能开展现场考核的定点医疗机构，现场考核得分=当年度全市开展家庭医生签约服务的定点医疗机构现场考核平均得分

  三、考核程序

  （一）考核自评

  1.定点医疗机构根据考核内容开展自查自评工作，如实填写自评表及《关于对申报广州市医疗保险医疗费用账务处理情况的自查报告》。

  2.门诊及住院定点医疗机构须在现场检查时提交自评表及自查报告。单纯门诊定点医疗机构须在2023年11月30日前提交自评表及自查报告。

  （二）现场考核

  1.医疗保险现场考核：实施考核时段截至12月底，对门诊及住院定点医疗机构全面进行现场考核，单纯门诊视情况进行现场考核，对仅开展血透、腹透业务的单纯门诊定点医疗机构，按照附件1开展医疗保险现场考核。现场考核具体时间由广铁医保中心、各分中心自行通知。

  2.家庭医生签约服务、生育保险、市直医保现场考核：在进行医疗保险现场考核时，一并开展家庭医生签约服务、生育保险、市直医保现场考核。

  （三）综合评审

  1.医疗保险日常履行协议评分

  围绕定点医疗机构医疗服务和医保经办业务办理、医保医疗费用申报结算、监督检查处理、信访投诉调查等内容，形成医疗保险日常履行协议评分。

  2.综合评审

  对定点医疗机构的医疗保险年度现场考核情况、医疗保险日常履行协议情况、生育保险考核情况、家庭医生签约服务考核情况等进行汇总和综合评审。

  （四）情况反馈

  广铁医保中心、各分中心将年度考核情况向各定点医疗机构反馈，对存在异议的情况进行复核。

  （五）考核结果评定

  对各考核评分内容的实际得分做标准化处理，形成千分制的各考核评分内容评分数。

  四、考核要求

  请各定点医疗机构高度重视此项工作，严格按照本通知的规定程序和要求，认真进行自评，客观、真实地报送有关材料，积极配合考核工作。如有虚报、瞒报等弄虚作假情况或不配合考核相关工作的，将按考核不及格处理。如有疑问，请与广铁医保中心或医保分中心联系。

  为做好有关廉政工作，请各定点医疗机构在现场考核后协助填写好《2023年度考核现场检查工作廉政反馈表》邮寄至广州市医疗保险服务中心1005室（地址：越秀区梅东路28号，邮编：510600），请于现场考核结束后5个工作日内寄出，逾期视为无意见。

  专此通知。

  广州市医疗保险服务中心

  2023年10月9日