一、出台的背景及依据

国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），文件要求推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制。按照国务院、省政府决策部署和国家医疗保障局工作要求，湖北省医疗保障局印发了《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号），要求各地根据医保基金承受能力，结合本地实际，制定实施办法，进一步提高门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障水平。

二、出台的目的

建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，提升医保基金使用效率，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高我市门诊慢特病保障水平。

三、主要内容

（一）适用对象。适用于参加仙桃市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体人员。

（二）纳入条件。明确了纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合7个条件。

（三）政策标准。执行省医疗保障局统一制定的门诊慢特病病种目录、准入标准、复审期限。

（四）病种目录。执行全省统一的病种目录，共37个病种，其中特殊疾病11个、慢性病26个。

（五）待遇水平。全省门诊慢特病待遇标准分三档，遵循同一档内各统筹地区门诊慢性病最高支付限额相对持平的原则。

（六）经办管理。包括准入标准、资格认定、就医管理、复审管理、费用结算、异地就医、转移接续等。

（七）政策衔接。门诊慢特病待遇、普通门诊统筹、湖北省“单独支付”药品政策可分别享受待遇，但不重复享受。

（八）监督管理。包括处方管理、日常监管、资格评审、费用审核、医药服务、严查骗保。

（九）执行时间。自2023年9月1日起执行。

四、政策调整情况

新政策执行了全省的“六个统一”。

1.执行全省统一的病种目录。将我市原来的38个病种统一到省局规范后的37个病种，退出病种7个、新增病种6个。超出新病种目录的病种不再新增人员，原有慢病患者待遇保留，逐步消化退出。

2.执行全省统一的报销政策。纳入病种目录内的门诊慢特病病种不设起付线，统筹基金按比例支付。其中，门诊特殊疾病不单独设置支付限额，按照基本医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按年设置统筹基金最高支付限额。

3.执行全省统一的待遇政策。参保人员患多种慢性病时，由过去只享受一个病种待遇调整为可以享受多种门诊慢特病待遇。多个病种均为门诊慢性病的，只取两个病种待遇，即在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%。

4.执行全省统一的申报时限。参保患者可以随时申请门慢特病待遇，自认定之日起享受门诊慢特病待遇，取消了旧政策月申报、次月开始享受的等待期。

5.执行全省统一的认定方式。实行备案与准入两种方式管理。对诊断明确、可以直接认定的病种可实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理。

6.执行全省统一的管理规定。门诊慢特病定点医药机构必须凭处方为患者供应慢特病药品，并严格按照处方的用药品种、数量、剂量发药，严禁串换药品。

五、本级政策措施的特点

1.省内病种互认。参保人员的参保关系在省内正常转移接续且在我市正常参保的，已取得病种目录内门诊慢特病待遇资格的，实行互认，不需再次进行申请、鉴定、审核，即可直接按我市规定继续享受门诊慢特病待遇。

2.待遇资格保留。超出病种目录的仙桃市原有病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格，待遇标准由月定额改为年限额，年度待遇总额保持不变。

3.门诊慢特病医疗救助。同步调整医疗救助对象门诊慢特病医疗救助标准，救助比例为60%。

六、关键词解释

支付比例：是指在年度最高支付限额以内，医保统筹基金对参保人员政策范围内医疗费用的报销比例。

年度最高支付限额：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员门诊慢特病医疗费用的上限。

七、注意事项

1.就医购药实行定点管理。恶性肿瘤门诊治疗仅限于门诊慢特病定点医院（含乡镇卫生院），其他10种门诊特殊疾病仅限于二级及以上定点医疗机构就医购药，医疗机构确实没有的药品，可以凭定点医疗机构责任医师处方到指定的门诊慢特病定点零售药店购药；其他门诊慢性病病种，可在门诊慢特病定点医疗机构和定点零售药店之间自由选择凭处方购药。

2.建立动态管理机制。对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、结核病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等12种病种设定复审期限。享受需要复审病种门诊慢特病待遇的参保人员，需要在复审期限截止前6个月内申请复审。未在规定时间内提出复审申请或者复审未通过的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。

3.严格处方管理。门诊慢特病定点医药机构必须凭处方为患者供应慢特病药品，并严格按照处方的用药品种、数量、剂量发药，严禁串换药品。可以使用长处方，长处方的处方量一般在4周内，最长不超过12周。

4.“单独支付”药品管理。门诊慢特病患者使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

5.费用结算。实现以联网结算为主、手工报销为辅的结算方式。病种目录内的37种门诊慢特病，支持省内免备案异地联网结算；恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、糖尿病、高血压共5个病种支持省内省外免备案异地联网结算。参保人员门诊慢特病就医购药时，应主动告知享受门诊慢特病待遇，结账时凭社保卡或医保电子凭证在定点医药机构直接报销医疗费用。参保人员因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊慢特病合规医疗费用，可以到市医保经办机构手工（零星）报销。