意外伤害责任认定工作难度大、涉及面广，长期困扰着各地医保部门。和县医保局成立外伤小组、勇闯四道难关，有效解决难题。

    一是严把源头关，强化政策宣导。医保局着力强化定点医疗机构对参保群众关于城乡居民医保意外伤害政策的宣传引导，同时要求首诊医生必须真实详尽地记录医疗文书并明确标注意外伤害原因。对于未严格执行协议违规进行结算的定点医疗机构，坚决追回流失资金。

    二是严把认定关，明确责任划分。严格按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定，明确区分工伤与基本医疗保险报销范围。医保局同医院、公安和律师事务所建立紧密合作关系，针对难定责、难定损的复杂案例，联合公安部门进行深入调查取证，并邀请律师参与法务会诊，严谨核查意外伤害事件是否存在第三方责任。对诸如打架斗殴、自杀自残、吸毒酗酒、交通事故、医疗事故、工伤等因素导致的非医保报销项目费用，严格执行拒付原则。

    三是严把核实关，实现全程监管。医保局积极履行监管职责，2022年初组建专业外伤小组，对医药费用较高、病案记录与实际描述不符等情况进行细致甄别核实。2023年至今共计现场调查81人次，协作核查320人次，查处不符合医保报销政策的案例共计89起，涉及金额218万元。针对复杂伤情病例，不定期组织专家会商讨论决定，同时深化与公安、律师事务所等部门的数据共享合作，实现全流程、可追溯的无缝隙监管，并聘请专人负责外伤全流程资料的完整归档。

    四是严把公示关，确保公正透明。通过政府网站及时进行线上公示，主动接受社会公众的广泛监督，以群众视角再添一道审核防线，真正做到违规医保资金一分不流失，参保群众应享受的补偿待遇一分不减少。