2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，围绕法治政府建设目标任务，全面履行职能职责，持续提升依法行政、依法管理、依法服务水平，大力推进医保领域法治政府建设。现将有关工作情况汇报如下：
一、上一年度法治政府建设的主要举措和成效
（一）统筹推进法治工作，全面贯彻落实习近平法治思想。
一是学习贯彻习近平法治思想。制定《中共合肥市医疗保障局党组关于印发2023年度学习计划的通知》和年度普法责任清单，将习近平法治思想作为干部教育培训必训内容、列入党组理论中心组专题学习计划。坚持读原著、学原文、悟原理，主要负责同志带头学习《习近平法治思想概论》，邀请安徽大学教授作《习近平法治思想》专题法治讲座，依托安徽干部教育在线平台组织局机关全体干部完成《习近平法治思想》线上课程。二是统筹部署法治工作。主要负责人严格履行法治建设第一责任人职责，局党组会、局长办公会多次听取法治建设相关工作汇报，及时研究解决有关重大问题。按照市委年度法治工作要点、市政府年度依法行政和法治政府建设工作安排，我局按时报送法治督察整改进展情况，落实法治建设“一规划两方案”工作任务，不断优化法治化营商环境，开展公共政策兑现和政府履约践诺存量问题自查清理，贯彻落实建设全国统一大市场部署总体工作实施方案，高质量完成各项法治政府建设工作。三是压实法治政府建设责任。积极贯彻落实市委依法治市办年度任务，按时报送并同步向社会公开法治政府建设工作情况，主动开展领导干部述法工作，结合我局工作实际，制定并组织实施《合肥市医疗保障局2023年度法治政府建设工作安排》，将省、市法治政府建设部署要求，全面落实到医保各项工作中，明确分工，压实责任。
（二）进一步推进“放管服”改革，依法履行医保管理职能。一是生育津贴实现“免申即享”。进一步优化升级生育待遇保障，开通生育津贴“免申即享”服务，在定点医疗机构生育（流产）费用直接结算的企业参保女职工，无需线下提交申请，即可直接享受生育津贴待遇。二是优化门诊慢特病服务。取消慢特病患者只能选取一家定点医疗机构享受门诊待遇的限制，符合条件的参保人员，在参保地一级及以上定点医疗机构均可享受门诊慢特病待遇。对部分病种认定标准中需要住院确诊的，相应级别医疗机构出具的《疾病诊断证明》可视为住院确诊依据。对器官移植术后、心脏瓣膜置换术后2个慢特病病种实行“免申即享”，参保患者出院后无需申报，医保经办机构根据参保人员（或家属）意愿，直接认定相应门诊慢特病资格；对恶性肿瘤（门诊治疗）实行“即申即享”，参保人员凭相关疾病诊断材料申报认定合格后，自申报之日起即享受待遇。扩大保障范围，我市门诊慢特病病种已增至74种。三是创新上线医保在线购药平台。在全国率先上线基于医保移动支付的医保购药平台，为群众提供“线上就医问诊、平台下单买药、医保线上支付、即时配送到家”的一体化便捷就医购药服务。被省委督查室、省政府督查室《民生呼应》（第1期）作为典型案例通报，入选安徽自贸区制度创新案例。四是健全医保经办网络体系。积极推动服务窗口向基层延伸，优化基层代办服务，在全省率先探索建立重点企业服务站和服务专员机制，依托银行网点为参保对象和企业就近就便开展服务，打造“15分钟服务圈”。
（三）推进科学民主决策，以法治保障医保制度改革。一是落实行政立法工作。加快落实合肥市“十四五”全民医疗保障规划，结合医保工作实际，申报2024年市政府规章立法项目建议一项。二是加强行政规范性文件管理。严格执行规范性文件制定技术规范和“三统一”备案审查制度要求，全年共制定部门规范性文件3件，报送合法性审查3件，报送公平竞争审查2件，报审合格率100%。按照规范性文件“立改废”要求，对6件市政府规范性文件和15件部门规范性文件进行了全面评估。三是完善合法性审查机制。依规对纳入合法性审查的重大行政决策事项和行政处罚案件做到应审必审，年度共出具政策文件合法性审查意见3份，行政处罚案件合法性审查意见3份。积极落实法律顾问和公职律师制度，法律顾问和公职律师依规参与重大决策、文件文书的审查论证和复议诉讼、信访案件的代理处置，有效降低决策风险和成本，提高决策质量，保障医保工作依法有序进行。四是做好重大行政决策全流程管理工作。制定并公布《合肥市医疗保障局2023年度重大行政决策事项目录》及决策执行清单，将定点医药机构考核评价办法、欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则和规范口腔种植医疗服务项目价格纳入决策范围，依规履行公开征求意见、合法性审查、集体审议程序，对决策事项实施全过程记录和归档管理。
（四）落实依法行政要求，提升政府规范执法能力。一是落实自由裁量权制度。进一步规范我市医保基金的使用监管，结合权责清单事项，制定出台《合肥市医疗保障基金监管行政处罚裁量基准规定》和《合肥市医疗保障定点医药机构违约责任处理标准》，从制度上统一行政处罚和违约行为的处理标准。二是健全行政执法案卷评查制度。组织行政处罚案卷评查工作，对行政处罚案卷的执法主体、事实证据、适用依据、执法程序、执法文书等全方位进行审查，案卷评查合格。同时将案卷报送参加全市执法案卷评查，案卷合格率100%。三是强化行政执法人员管理。落实执法人员持证上岗和资格管理制度，组织行政执法人员和行政执法辅助人员参加年度执法考试，全年培训测试医保系统行政执法人员83人、辅助执法人员65人，组织8名行政执法持证人员参加全市轮训，轮训合格率100%，完成局机关及所属单位64名执法人员和6名监督人员证件年审工作。四是构建“信用+执法”监管体系。修订《合肥市医疗保障定点医药机构考核评价办法》，建立住院医疗机构、门诊部、零售药店考核评价标准，将信用评价结果与监管执法挂钩。对全市定点医药机构医保政策执行情况进行信用评价，对不同信用等级的定点医药机构实施分类监管，评价为优秀等级的在保证日常检查覆盖率的基础上，不列入“双随机一公开”抽查对象；良好等级的在保证日常检查覆盖率的基础上，降低日常监督检查频次；合格等级的结合实际适当增加检查频次；不合格等级的列为重点监督检查对象。通过分级分类监管，科学配置监管资源，有效提升监管效能,营造良好的营商环境。
（五）强化权力制约监督，依法化解社会矛盾纠纷。一是加强行政复议和应诉工作。落实行政机关出庭应诉制度，尊重并执行法院生效裁判，自觉维护司法权威。一审案件主要负责人出庭率100%。二是自觉接受内外监督。认真研究办理人大代表建议和政协提案，均在规定时间内办复完毕。人大代表和政协委员对我局的办理结果表示理解和同意，对提案办理的总体评价均为满意。三是畅通医保基金投诉举报渠道。在全市公布11部举报投诉电话，同步在门户网站公布线上咨询建议、投诉专栏和线下办公地址，以方便群众各渠道来信来访。修订印发《合肥市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，通过扩大举报奖励范围、调整奖励标准、缩短案件办结时限，优化举报奖励办法，提升社会监督效果，形成社会监管合力，推进建立社会共治格局。
（六）持续强化普法宣传，落实工作人员学法用法制度。一是开展学法用法活动。制定《局长办公会会前学法工作方案》，将《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等列入学法计划，同时借助“三会一课”和党组理论中心组学习（扩大）会，由主要负责人带头宣讲宪法法律、党内法规，开展法治巡讲点讲和宪法宣誓等活动，积极推动领导干部学法经常化、制度化。二是落实普法责任制。制定实施《合肥市医疗保障局2023年普法依法治理工作要点》，坚持“谁执法谁普法”、“谁服务谁普法”。以集中宣传月活动为载体，线上+线下广泛开展“六进”普法宣传活动，线上借助今日头条、抖音等媒介，将主题海报、原创视频、有奖竞答、“合肥医保”IP表情包等推送给市民，宣传总曝光量超千万人次。其中，原创视频《骗保狂飙》同时获得全国基金监管“安全规范年”短视频大赛优秀奖和第八届合肥市法治微视频作品三等奖荣誉。线下在电台、车站投放宣传月广告和标语，以定点医药机构、医保经办机构为宣传主阵地，通过张帖海报、发放宣传折页、办讲座、搞义诊等多种方式普法宣传。三是打造医保普法阵地。持续巩固“合肥医保”微信服务号粉丝基础，努力提升阅读量，截至2023年底，“合肥医保”粉丝关注量超411万，总点击量达750.13万次。全年共发布微信推文199条，不断推送医保政策“明白纸”、热点问题“答疑惑”系列知识科普，并曝光了一系列违法违规使用医保基金典型案例以及警示视频。
二、上一年度法治政府建设存在的不足和原因
今年以来，我局积极推进法治建设工作，取得了一定的成效，但相对于全面建设法治政府的新要求，还存在一些困难和不足：主要是行政监管执法基层力量仍显不足，信息化、数据化支撑医保基金监管水平还不高，执法能力有待进一步提升。
三、下一年度推进法治政府建设的主要安排
2024年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，持续深入学习贯彻习近平法治思想，切实履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责，加强党对全面依法行政工作的领导。
（一）做好政策文件修订工作。根据立法计划，2024年立法项目修订《合肥市基本医疗保险办法》已完成申报，下一步将适时开展政府规章以及配套规范性文件的修订工作，以适应当前合肥市医保工作发展的需要。
（二）开展医保领域柔性执法。全面推行轻微违法行为依法不予行政处罚清单制度，根据市依法行政办《全面推行轻微违法行为依法不予行政处罚清单制度的实施意见》和省医保局《安徽省医疗保障基金管理领域轻微违法行为依法不予行政处罚清单》文件要求，深入推进医疗保障领域包容审慎监管，进一步提升行政执法质效。
（三）扎实推进“八五”普法工作。严格履行“谁执法谁普法”责任制，结合医保工作实际，采取更有针对性的宣传方式和内容，丰富宣传载体、创新宣传形式、提升宣传成效，为依法依规推动医保高质量发展创造良好的舆论氛围。
（四）提升医保执法水平。加强行政执法人员培训和管理，加大法制教育培训力度，不断提高队伍的整体素质，推动行政行为规范化，切实转变机关职能，创新执法监管方式，提高依法行政能力，提升执法队伍的专业化水平。
（五）优化法治化营商环境。主动对标营造更加公开、公正的统一大市场和公平竞争环境总要求，推进全省统一的医保电子处方流转应用工作，，推行“先诊疗后付费”医保信用就医，进一步提高群众医疗保障获得感、幸福感和满意度。