近年来，龙里县聚焦定点医药机构医保基金监管难问题，不断创新方法，通过数字审核、部门联动、内部管控、下沉力量的方式，有效提升监管效能。

    一是数字赋能，提升监管效率。围绕医保基金监管核心业务，积极推进医保事前、事中、事后智能审核功能，县级以上医疗机构实现医保全流程监管。借鉴省飞检、州交叉检查等结果及检查手段，结合日常基金分析的风险预警、异常指标，通过分析筛查医疗机构端HIS系统数据、医保结算端数据，建立疑点数据台账，为监管工作提供精准“导航”。2023年度智能审核系统确认违规扣款单据1027条，违规费用4.92万元；对全县246家定点医药机构实现全覆盖督查，处理118家，涉及违规金额128.67万元，违约金20.43万元。

    二是部门联动，汇聚监管合力。健全医保基金监管联系会议制度，强化部门间相互配合，实现协同监管，全面提升基层定点医疗机构医保服务质量和规范诊疗服务行为。县医保局联合县卫生健康局开展基层医疗机构（乡镇卫生院及卫生室）落实医疗保障待遇报销政策情况督查，并将督查情况纳入行业主管部门综合考核应用，与待遇绩效挂钩，作为年度绩效奖励考评依据，倒逼基层医疗机构抓实开展诊疗、结算报销服务。2023年底与县卫健局联合，组成专项督查组到村卫生室核实台账、到各村抽查入户，开展联合督查1次，共督查34个基层医疗机构，开展入户调查96户；2024年1-2月对14家卫生院，2家村服务站的HIS系统数据进行筛查、分析，发现13家医疗机构不同程度存在参保人员就诊未给予医保报销情况，目前已反馈至各基层医疗机构进行整改，保障参保群众权益。

    三是内部管控，前移监管关口。县医保局指导督促定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确专门机构或专职人员专门负责医保基金使用管理，定期组织开展医保基金相关政策法规培训，要求医疗机构常态化开展诊疗行为自查自纠，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、诊疗记录和检查检验报告存档等工作，确保合理、规范使用医保基金。2024年医保基金专项督查自查自纠工作中，经医疗机构自查核实存在违规医院8家，涉及违规金额合计65252.72元。

    四是下沉力量，夯实监管基础。将“医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系”作为高质量发展综合绩效评价体系指标，6个镇（街道）已制定出台工作实施方案，对医保基金实现定岗、定人、定责。同时县医保局认真做好镇（街道）医保基金监管帮带指导，对各镇（街道）业务骨干进行医保基金监管业务指导，夯实监管基础，确保各镇（街道）实现医保基金监管常态化。目前，各镇（街道）已完成了11家辖区内定点医药机构现场督查工作。