为适应新形势下的深化医疗保障制度改革要求，进一步规范医务人员医疗保障服务行为，增强医务人员维护医疗保障基金安全的主体意识，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我市实际，我局草拟了《泸州市医保医师管理办法（试行）》(征求意见稿)及相关文件（具体见附件），现向社会公开征求意见。公众可在6月9日前来信来函提出意见。

    联系人：毛建军   3116494

    电子邮箱：309691114@qq.com

    通信地址：泸州市龙马潭区龙马大道一段70号，基金监管与医保大数据科，邮政编码：646000。

泸州市医疗保障局

2020年5月8日

泸州市医保医师管理办法(试行)

（征求意见稿）

第一章 总 则

    第一条  为深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，增强定点医疗机构和医务人员执行医疗保障法律法规的自觉性，规范诊疗行为，促进医疗保障信用体系建设，维护基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等相关法律法规，结合我市实际，制定本办法。

    第二条  本办法所称医保医师是指具有执业资格，在定点医疗机构依法注册执业，为参保人员提供医疗保障服务，经医疗保障部门登记备案的医务人员，含医师、护士、药学技术人员、医学技术人员等。

    第三条  医保医师要熟悉、掌握并自觉遵守国家、省、市医疗保障政策规定，积极参加医保知识培训，依法依规为参保人员提供医疗保障服务。

    第四条  泸州市医疗保障局负责领导全市医保医师管理工作，泸州市医疗保障事务中心负责全市医保医师管理工作，建立全市统一的医保医师信息库。各区县医疗保障局负责领导属地医保医师管理工作，各区县医疗保障经办机构负责属地医保医师的备案、监督、考核工作。

    第五条  定点医疗机构承担本单位医保医师的具体管理工作，及时准确上传、维护医保医师相关基础信息，确保基础信息准确、真实、有效。

第二章 备案和信息管理

    第六条  定点医疗机构从事医疗保障服务的医务人员签署《泸州市医保医师承诺书》后，所在定点医疗机构填报《泸州市医保医师资格信息表》报属地医疗保障经办机构备案、确认。

    第七条 医保医师人员信息发生变化的，定点医疗机构应及时对信息进行变更与维护。医保医师经卫生健康行政部门批准多点执业的，定点医疗机构要分别报属地医疗保障经办机构备案、确认。

    第八条 医保医师在为参保人员提供医疗保障服务时，产生的相关医疗费用纳入医保结算，医保医师信息随产生的医疗费用一并传输至医疗保障信息系统。

第三章 医保医师职责

    第九条  医保医师应履行以下职责。

    （一）熟悉医疗保障相关政策规定，严格执行《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《诊疗项目及服务设施目录》范围和标准，自觉履行服务协议；

    （二）认真核对参保人员的有效证件，做到人证相符，杜绝冒名就医、住院；

    （三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、不降低服务质量；

    （四）认真执行双向转诊制度，不得推诿、拒收参保患者，严格执行出、入院和重症监护病房标准，不得挂床住院、分解住院，不诱导住院；

    （五）保证参保人员知情同意权，参保人员住院期间，需要使用医保自费、超限制范围、超限价的药品、诊疗项目、医用耗材等时，应事先征得本人或其家属同意并签字确认；

    （六）配合医疗保障部门的监督检查工作。

第四章  管理考核

    第十条  医疗保障经办机构通过费用审核、日常检查、专项检查、年终考核、智能监控、专家评审等方式，对登记备案的医保医师遵守医疗保障政策、履行服务协议等情况进行管理考核。

    第十一条  医保医师的医疗保障服务行为实行计分制管理，每人每年总积分为12分，分值年度有效，不跨年度累积；多点执业的医师在不同执业地点违规的，扣分分值累计计算。

    第十二条  医保医师的违规行为按照《泸州市医保医师计分标准》（附件1），给予相应的扣分处理。一次监督检查中发现同一医保医师多次违反同一计分情形的，按一次进行计分；一次监督检查中发现同一医保医师同一行为涉及多种计分情形的，按计分分值高的情形计分；一次监督检查中发现同一医保医师违反不同计分情形的，分别计分。

    第十三条  医疗保障经办机构根据人员的积分管理情况，对医保医师作出相应扣分处理，并通报所在定点医疗机构进行处理：

    （一）医保医师年度内累计扣3分时，定点医疗机构给予约谈并进行全单位通报；

    （二）医保医师年度内累计扣6分时，定点医疗机构暂停其医保医师资格1个月；

    （三）医保医师年度内累计扣9分时，定点医疗机构暂停其医保医师资格3个月；

    （四）医保医师年度内累计扣分12分及以上的或一次性扣分12分及以上的，定点医疗机构暂停其医保医师资格6个月。

    第十四条  医疗保障经办机构对违规医保医师作出扣分处理的，应在作出处理决定后5个工作日内，形成处理决定并将处理决定通过直接送达、邮寄送达等形式送达所在的定点医疗机构，定点医疗机构自收到处理决定之日起5个工作日内送达本人并给予相应处理。区县医疗保障经办机构在将处理决定书告知定点医疗机构的同时报市医疗保障事务中心备案。

    第十五条  医保医师对医疗保障经办机构作出的处理决定存在异议的，可在接到通知后10个工作日内向所在单位反映情况，由单位统一向医疗保障经办机构提出书面申诉，医疗保障经办机构应认真组织复核。

    第十六条  定点医疗机构建立医保医师诚信档案，将医保医师的处理情况记入诚信档案，并报医疗保障经办机构备案，医疗保障经办机构将医保医师诚信档案纳入医疗保障信用管理体系。

    第十七条  医保医师涉嫌违反医疗保障法律或行政法规的，医疗保障经办机构应提请医疗保障行政部门进行行政处罚；涉嫌其它违规行为应及时通报卫生健康等相关行政部门；涉嫌违纪问题线索移送纪检监察机关;涉嫌违法犯罪的移送司法机关。

    第十八条 医保医师被暂停或解除医保医师资格的，医疗保障部门将处理决定通报同级卫生健康部门。

    医务人员被卫生健康部门暂停执业活动的，医疗保障经办机构根据处理决定，同步暂停其医保医师资格。医保医师被卫生健康部门吊销或注销执业资格的，医疗保障经办机构直接解除其医保医师资格。

    第十九条  医保医师被暂停医保医师资格，期满后医保医师资格自动恢复。医保医师被解除医保医师资格，期满后需重新申请医保医师备案。

    第二十条  定点医疗机构执行医保医师管理、考核情况列入定点医疗机构医疗保障年度考核内容，与医疗保障总额控制挂钩。

    第二十一条  医保医师考核情况与协议管理挂钩，一个年度内被暂停医保医师资格的人数达到该科室或定点医疗机构医保医师总人数一定比例的，暂停该科室或定点医疗机构医保结算资格，暂停时间累积计算。

    （一）暂停医保医师资格人数比例达到60%，暂停科室或定点医疗机医保结算资格1个月；

    （二）暂停医保医师资格人数比例达到70%，暂停科室或定点医疗机医保结算资格3个月；

    （三）暂停医保医师资格人数比例达到80%，暂停科室或定点医疗机医保结算资格6个月。

    第二十二条  定点医疗机构将未经注册备案或暂停、解除医保医师资格期间的医务人员提供医疗服务产生的相关医疗费用（急诊、抢救除外）纳入医保结算的，医疗保障经办机构予以拒付或追回处理。

    第二十三条  定点医疗机构被解除医疗保障服务协议的，该机构医务人员的医保医师资格同时解除。

第五章 附则

    第二十四条  本办法自2020年*月*日起施行，有效期两年。

附件：1.泸州市医保医师计分标准

2.泸州市医保医师承诺书

3.泸州市医保医师申报汇总表

附件1

泸州市医保医师计分标准

一、符合下列情形之一的，每次计扣12分 

1.伪造医疗文书和财务票据，虚构医疗服务，套取或骗取医疗保障基金的；

2.冒用参保人员医保凭证，虚构医保结算信息的；

3.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的；

4.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

5.其他造成严重后果或重大影响的违约行为的。

二、符合下列情形之一的，每次计扣9分 

1.唆使或协助个人冒名住院、虚假住院的；

2.为他人虚开医疗文书和财务票据，提供虚假证明材料，套取或骗取医疗保障基金的；

3.出具虚假门诊特殊疾病、医保单行支付药品、高值药品等认定证明材料的。

三、符合下列情形之一的，每次计扣6分  

1.为参保人办理挂床住院、体检式住院、无实质性治疗、一床多人等情况的；

2.未有效核验参保人员有效证件，造成被他人冒名顶替就医的；

3.未履行必要的审查义务，将不属于医保支付的意外伤害（中毒）等纳入医保支付的。

4.将医保支付范围以外的医疗费用串换为医保支付范围内的医疗费用纳入医保支付的。

   四、符合下列情形之一的，每次计扣2分

  1.将医保医师资格转借给被未取得、暂停、解除医保医师资格的人员开具处方并纳入医保结算的；

  2.冒用其他医保医师资格开具处方并纳入医保结算的；

3.病历书写与实际诊治或收费不相符的；

4.参保人按医嘱使用的药品、检查、治疗、材料等费用未按规定上传的；

5.将应纳入住院结算的费用让参保人门诊交费或自付账号交费的；

6.违反诊疗技术规范等，为参保人提供过度检查、过度治疗、过度用药、过度护理的；

7.未严格执行住院标准，将不符合入院标准的参保人收治入院的；

8.利用虚假宣传、减免自付及起付标准费用、返现、回扣等形式诱导住院的；

9.未严格执行出院标准，要求未达到出院标准的参保人员提前出院、自费出院或分解住院的。

五、符合下列情形之一的，每次计扣1分。

1.推诿、拒收符合住院标准的参保人住院治疗，或以各种借口使参保人延迟出院的；

2.违反医保出院带药规定，违反医保检查、治疗限量管理规定的；

3.不按规定登记住院病人联系电话的；

4.为参保人员带检查项目、治疗项目出院的；

5.未保证参保人员知情同意权，参保人员住院期间，需要使用医保自费、超限制范围、超限价的药品、诊疗项目、医用耗材等时，未征得本人或其家属同意并签字确认的；

6.违反医疗服务和药品价格政策超标准收费、重复收费，套用、串换项目收费，分解收费的；  

7.外伤（中毒）参保人员的病历记录不准确、不完整，不按规定填写《泸州市医疗保险意外伤害登记表》的。

附件2

泸州市医保医师承诺书

我自愿成为泸州市医保医师，严格遵守相关法律法规规定，履职尽责，郑重做出以下承诺：

1、严格遵守国家、省及泸州市医疗保障法律法规、相关政

策规定，自觉履行泸州市医疗保障服务协议。

2、严格执行《泸州市医保医师管理办法（试行）》。

3、严格实名就医管理规定，认真核实参保人员的有效证件，做到人、证相符。

4、严格执行医疗服务收费标准，规范医疗服务收费行为。

5、认真书写门诊（住院）病历、处方，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、规范、完整。

6、落实参保人知情同意权，使用医保不予支付或超限的药品、诊疗项目和耗材前，主动告知参保患者或家属。

7、坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行普通门诊、门诊特殊疾病用药及住院病人出院带药等相关规定。

8、严格执行入、出院标准，不诱住院，坚持双向转诊制度，不推诿、拒收危重参保患者。

9、不伪造医疗文书或医学证明，不虚构医疗服务，不虚报基本医疗保险、生育保险相关材料。

10、积极配合医疗保障部门的监督、检查，落实医保控费制

度。

11、坚决抵制各种欺诈骗保行为，努力维护医保基金安全。

若违反上述承诺，自愿按《泸州市医保医师管理办法（试行）》接受处理。

                        医疗机构:

                       承诺人：

                       年 月 日

附件3

泸州市医保医师申报汇总表