今年以来，裕安区医保局坚持监管与服务并重、防控与提质并举，聚焦意外伤害医疗费用报销关键环节，严把受理审核、调查核实、稽核问效三道关口，织密外伤报销“三重防线”，全力筑牢医保基金安全“防火墙”，切实守护参保群众“救命钱”。

     多维发力，织密事前预防网络。坚持源头治理、关口前移。强化政策宣传，依托线下窗口宣讲、线上推送解读、医疗机构定点解读等方式，普及外伤报销政策、责任认定标准及欺诈骗保法规，引导群众如实申报、诚信就医。严格执行“承诺书＋风险提示”双告知制度，规范填写《医疗保险意外伤害情况登记表》、签署《六安市裕安区无第三方责任承诺书》，以法律责任告知强化诚信意识。完善制度建设，出台《裕安区居民、职工基本医疗保险意外伤害工作会商方案》《工伤保险与职工（居民）医保意外伤害数据共享与交叉核验机制》等规范性文件，细化经办标准，建立跨部门协同和信息共享机制。

    精准施策，强化事中核查链条。建立“材料初审＋集中会商＋实地核查”三级审核机制，逐项核对费用清单、结算票据、出入院记录、病历、伤情佐证等资料，严把材料完整性、信息真实性、逻辑一致性关口。对伤情存疑、自述矛盾、场景特殊的疑难案件，组建核查专班，通过现场走访、实地取证、电话回访、邻里问询等方式核实受伤实情，精准界定报销责任，杜绝虚假外伤、重复报销、违规报销。优化经办服务，在严守监管底线基础上精简合规报销流程、压缩审核时限，对情形清晰、材料齐全的报销业务快速办结，实现监管精度与服务温度双向提升。

     从严问效，筑牢事后监管防线。依托“智能审核＋人工复核”，对外伤报销结算数据常态化开展抽查复审，重点筛查高额费用、异地就医、高频住院等异常情形。对核查发现的违规费用，依规拒付、及时追回，做到“应追尽追”，截至目前，累计追回违规使用医保基金106854.89元。健全违规行为惩戒机制，对虚报冒领、虚构伤情、隐瞒责任等欺诈骗保行为，依法依规追回违规基金、予以相应处罚，对典型案例公开通报曝光，形成“发现一起、查处一起、震慑一片”的高压态势，切实筑牢医保基金安全“防火墙”。

    下一步，裕安区医保局将持续深化医保基金精细化管理，优化“事前、事中、事后”全链条监管体系，细化监管举措、压实监管责任、强化协同治理，以更严标准、更实举措筑牢医保基金安全防线，不断提升参保群众获得感、幸福感、安全感。（丁绪燕）