各县（区）医保局、卫生健康局、市场监督管理局，市医疗保险基金管理中心，各有关定点医药机构：

    为贯彻落实《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会 江苏省药品监督管理局关于进一步规范本省医保药品外配处方管理的通知》（苏医保发〔2024〕60号）相关要求，加快推进医保药品外配处方规范化管理改革国家试点，现就有关事项通知如下：

    一、规范外配电子处方管理

    （一）规范外配处方流程。规范医保药品外配处方流程，按照“先方后药”原则，定点医疗机构问诊后开具外配处方，通过统一建设的医保互联网外配处方流转平台实时上传至省级处方中心，定点零售药店通过处方中心下载处方，开展审方、结算等，形成“问诊—开方—流转—审方—购药—结算”全流程规范化管理模式。

    （二）规范外配处方问诊。开展互联网处方服务的定点医疗机构应正常开设互联网门诊，确保医师在岗提供服务。 通过互联网处方平台开展线上问诊服务。患者到药店购药应实行实名问诊。由患者发起问诊后，由本统筹区内定点医疗机构的执业医师根据患者实际病情进行问诊评估并开具处方，确保问诊过程真实、有效、合理、合规。

    （三）规范外配处方开具。定点医疗机构的医师应具备相应执业资格，严格按照《处方管理办法》及互联网诊疗相关规范等规定，结合患者病情按规定开具处方，并对处方内容的真实性、合法性、合理性承担主体责任。符合长处方条件的可以开具长处方。医保药品处方的开具不得超出医保支付范围、药品法定适应症及说明书规定的用法用量等。

    （四）规范外配处方审核。定点零售药店应按规定配备足额执业药师，确保其在岗履职。定点零售药店的执业药师应通过互联网外配处方流转平台，对处方诊断与用药品种、剂量、用法、疗程的相符性进行审核，不符合相关规定的，应当拒绝调配。

    （五）规范外配处方结算。全面使用本统筹区定点医疗机构开具的电子外配处方，从门慢、门统定点药店起步，逐步扩大到门统、门慢特定点医疗机构等。定点药店从省级电子处方中心下载处方后进行审核，实时上传外配处方相关信息及药品费用明细，为参保患者提供医保结算服务。落实药品追溯码的有关规定，加强药品追溯码应用，确保调剂外配药品可追溯。

    二、规范外配纸质处方流转管理

    （一）规范纸质处方格式

    特殊情况下使用医保门诊慢性病等待遇的纸质处方须由相应定点医疗机构按照统一标准和格式打印。处方应包含唯一性连续编号，确保可追溯。纸质处方须经本院医保医师签名，由具有审方资质的药师审核，并加盖定点医疗机构外配处方专用章后方可流转。

    （二）做好纸质处方留存保管

    定点医疗机构和定点零售药店均须将涉及参保人员的所有外配纸质处方（定点医疗机构可留存复印件）妥善保存，保存期限自处方开具之日起均不少于5年，确保处方流转全过程可追溯、可核查。

    三、完善医保协议管理

    （一）健全协议管理体系。医疗保障经办机构应将外配处方管理服务纳入医保定点协议管理范围。在协议中明确双方的权利、义务和责任，并将互联网门诊正常运行、医师在岗服务、遵守互联网诊疗规范、处方流转与审核、执业药师配备与在岗履职、纸质处方规范使用等关键要求纳入具体协议条款。同时完善绩效考核激励机制，将定点医疗机构互联网处方管理情况纳入年度绩效考核加分事项。

    （二）强化人员资格管理。医疗保障经办机构应将定点医药机构相关人员的医保支付资格管理纳入服务协议。对违反服务协议、违背服务承诺的相关责任人员，应根据协议约定进行记分管理。定点医药机构应落实对本机构相关人员管理的主体责任，将医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束制度挂钩。

    （三）实施动态与智能监管。医疗保障部门建立协议管理的动态评价和退出机制。利用医保智能审核系统、大数据分析等信息化手段，对互联网外配处方流转进行全流程监控和疑点筛查。对于超量开药、超范围开药、重复开药的，开具门诊慢性病、门诊特殊病以及门诊统筹等处方时予以事前提醒，对于虚构医疗服务、分解服务、药师挂靠等违规行为，严格按照协议约定进行处理。对不符合医保外配处方管理要求所发生的结算费用，医保基金不予支付。

    四、强化部门协同保障

    医疗保障部门应统筹推进并监督医保支付资格管理及协议履行工作。卫生健康部门负责对互联网医疗机构的服务行为及医师处方行为进行监管，确保诊疗活动符合规范要求。市场监督管理部门负责对定点零售药店的药品质量、执业药师在岗履职情况及药品经营质量管理规范执行情况实施监督管理。各部门应加强信息共享与执法联动，形成综合监管合力。

    五、加强政策宣传引导

    医疗保障部门应加强医保药品外配处方管理相关政策及互联网外配处方流转平台操作使用的宣传与培训。定点医疗机构和定点零售药店应做好参保人员的政策宣传与解释工作，引导患者凭处方购药，并加强对医师、药师及其他相关人员的培训，使其熟练掌握外配处方管理及医保协议的相关规定，不断提升专业能力与责任意识。各地在实施过程中如遇重大问题，请及时向市医疗保障部门报告。

宿迁市医疗保障局

宿迁市卫生健康委员会

宿迁市市场监督管理局

2025年11月26日