随着国家DRG/DIP三年行动计划的深入实施,六盘水市的DRG支付方式改革正从“粗放式”向“精细化”管理模式转变。结合近年来的改革实践,六盘水市采取了“三聚焦”策略,构建起管用高效的DRG付费监管体系,筑牢DRG监管数据基础,严把数据质控和审核监管出口关,为DRG付费的高质量推进筑牢坚实基础。2024年上半年,全市入组率99.99%,次均住院费用5747.79元,连续三年下降,较去年同期下降8.68%,人次人头比118.19%,较去年同期下降1.69%。

    一、聚焦全流程管理,科学制定监管体系

    一是规范指标口径,标准化监管体系。为了实现对DRG付费支付方式改革的全流程监控、梳理关键节点与风险点,六盘水市根据国家DRG付费技术指导组下发的《DRG付费医保基金监管指标体系操作手册》,结合本地实际,建立了六盘水市DRG付费监管体系。监管体系中对指标计算方式和阈值触发标准进行规范,确保全市数据一致性和标准性,其中共涉及5大类22项,全面监测医、保、患三方在医疗和DRG支付过程中的实际情况,满足实践监管的需求。二是强调过程应用,完善体系架构。结合DRG支付流程及改革特性,筛选了事前、事中、事后的关键环节指标,针对医保基金监管的重点,确定为监管指标,其他指标作为监测指标进行比较监测。指标的分类管理保证了DRG付费从数据上传质量到入组情况、医疗行为、服务能力再到DRG基金支付情况和患者受益情况都有相应的阶段性评价指标进行监测管理,实现DRG付费全程化监管。三是深化智能应用,优化监管方式。通过医保信息平台等方式,统一采集各项监测体系指标,确保数据的可获得性和准确性,同时减轻医疗机构的额外负担。监测管理数据在医疗机构端和医保端实时显示,实现了数据采集自动化、统计口径标准化、统计结果可视化,提升监测、监管效率。

    二、聚焦重点领域监管,赋能完善机制建设

    一是强化病组监管,动态调整核心要素。通过对DRG付费效率和付费标准合理性等专项分析,重点关注异常病组、权重费率等核心要素的波动情况,从全区域管理延伸至病组管理,实现核心指标的动态调整。例如,在付费标准合理性分析中,分别从结付情况、付费标准、权重、极值病例等方面对病组权重、费率等核心要素的调整提出建议,做到动态调整科学高效。二是强化关键指标监测,强化基金监管重点。利用DRG付费关键指标可反映出的数据意义,通过横纵对比,深度挖掘数据背后潜在问题,如通过全市整体严重合并症并发症与合并症并发症比值增长率情况延伸至各医疗机构、各病组,进一步拓展至某病组严重合并症并发症与合并症并发症中存在的费用倒置、病例数倒置等异常情况,结合大数法则和临床诊疗行为数据,挖掘DRG“高套诊断”、“高编编码”等DRG付费监管重点。三是着重医疗服务评价,赋能绩效管理。从对CMI、消耗指数等单项监测管理转变为全方位监测DRG付费服务评价,通过DRG整体情况数据统计、分组效能分析、付费效能分析、医疗机构异常行为分析等多方位评价体系,分析研判同级、同区域各类机构各项指标运行情况,更全面客观的评价DRG付费运行结果,为医疗机构优化完善绩效管理提供方向。

    三、聚焦问题靶点监管,协同推进四个到位

    一是聚焦数据准确性问题,协同推进数据传输到位。在以往重点关注病历因数据传输问题导致未入组及进QY组的基础上,逐步向影响入组合理性及数据统计结果的数据字段规范性方面进行辐射。如通过规范诊疗服务项目中收费类别字段上传准确性问题,提高费用类别统计数据准确性,为DRG病组成本核算及核心要素动态调整提供数据保障。二是聚焦病案质量问题,协同推进编码管理及病案质控到位。建立病案疾病诊断代码和手术操作代码规则库、知识库,利用智能审核技术,快速筛查、精确锁定病案编码过程中的违规问题,有效解决经办人员病案编码合理性审查难度高、专业性强等审核难点,快速提升病案编码准确率,从而提高病案入组正确率。2023年DRG入组病历中,共筛查出1.43万份疑似编码不合理病历,其中未特指诊断编码过度使用等问题已得到明显改善。三是聚焦医疗管理问题,协同推进医院内部管理机制转变到位。综合运行大数据分析技术,通过数据挖掘,找出潜藏的异常诊疗行为;以案例分享的形式,督导促进医疗机构院内运营管理机制转变。如通过出院科室与临床诊断不相符或临床行为画像数据集群异常、孤立点病例分析,筛查高套入组、诊治不符、低标入院等DRG常见问题。

    下一步,我市将强化监管体系运用,建立智能审核为主导、人工复核约谈为辅助、现场稽查为补充的全方位、多层次、立体化的全病组审核监管模式,形成大数据分析、线上提供监管靶点、线下实施检查的DRG付费监管闭环,全力推进DRG审核监管的新常态。