为进一步推进我市基本医疗保险支付方式改革，完善门诊医疗费用结算管理，优化医保统筹基金支出结构，结合本市实际，市医疗保障局拟定了《关于实施基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，时间2024年8月9日-8月19日共7个工作日，公众可在8月19日前提出反馈意见。

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附件：关于实施基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理的通知（征求意见稿）

荆门市医疗保障局办公室

  2024年8月9日

关于实施基本医疗保险门诊统筹基金

总额预算管理的通知

（征求意见稿）

    为进一步推进我市基本医疗保险支付方式改革，完善门诊医疗费用结算管理，优化医保统筹基金支出结构，防止门诊和住院医保基金支出相互挤占，更好保障参保人员各项医保待遇，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）、《荆门市基本医疗保险实施办法（修订）》（荆政办发〔2024〕19号）等文件精神，结合我市实际，决定在全市实施基本医疗保险门诊统筹基金总额预算管理，现将有关事项通知如下。

一、适用范围

    门诊统筹基金总额预算实行市级统筹，统一核算，适用于全市辖区内所有定点医药机构职工医保、城乡居民医保门诊统筹基金（包括普通门诊、慢特病门诊，不含特药门诊等）的结算。各县市区参保人员在县域外、荆门市域内医药机构发生的门诊统筹费用按所在地医保年度清算标准（年度结算系数）结算。荆门市区（含县市区）统一核算职工和居民医保门诊统筹年度清算标准。

二、年度总额预算

（一）按险种和就诊类别实施总额预算。职工医保和城乡居民医保普通门诊、慢特病门诊分别按自然年度实行预算管理，基金互不挤占，分开结算。

（二）年度预算总额的确定。各县（市、区）根据职工医保、城乡居民医保当年基金收入预算（年终清算时按实际收入计算）、上年度门诊统筹基金支出占比等情况确定年度职工、居民医保门诊医疗费用预算总额标准。

计算公式：

1、职工医保：

普通门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×普通门诊统筹基金支出占比；

慢特病门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×慢特病门诊统筹基金支出占比。

2、城乡居民医保：

普通门诊统筹基金支出预算总额＝当年基金收入预算×普通门诊统筹基金支出占比。

慢特病门诊基金支出预算总额＝当年基金收入预算×慢特病门诊统筹基金支出占比。

门诊统筹基金支出占比原则上全市统一，各县（市、区）可根据实际适当调整（上下浮动不超过10％），并于每年3月底前将调整后标准报荆门市医疗保障局。

三、月预结算

    各县（市、区）医保经办机构按月与各定点医药机构进行月预结算，月预结算按定点医药机构当月普通门诊、慢特病门诊发生费用拨付，但不超过其上年度普通门诊、慢特病门诊平均月清算金额（即年度清算总额／12个月）。新增定点医药机构按月据实拨付。

四、年度清算

    各县（市、区）于每年3月完成上年度门诊统筹基金年度清算，并按以下规则与定点医药机构清算（年度实际发生门诊费用应扣除监测公布的异常药品的费用、稽核扣回的违法违规费用，国谈药单独支付政策药品费用不纳入门诊总额预算管理，年终清算时按实结算）：

（一）职工医保

1、普通门诊：定点医药机构年度普通门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度普通门诊统筹发生费用×年度结算系数（按医药机构所在地系数执行，年度结算系数大于1．05时，按1．05计算）。

年度结算系数＝（年度职工医保普通门诊统筹基金预算总额－异地就医等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构普通门诊统筹实际发生费用总额

2、慢特病门诊：定点医药机构年度慢特病门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度慢特病门诊统筹发生金额×年度结算系数（按医药机构所在地系数执行，年度结算系数大于1．05时，按1．05计算）。

年度结算系数＝（年度职工医保慢特病门诊统筹基金预算总额－异地就医等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构慢特病门诊统筹实际发生费用总额。

（二）城乡居民医保

1、普通门诊：定点医药机构年度普通门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度普通门诊统筹发生费用×年度结算系数（按医药机构所在地系数执行，年度结算系数大于1．05时，按1．05计算）。

年度结算系数＝（年度城乡居民医保普通门诊统筹基金预算总额－异地就医等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构普通门诊统筹实际发生费用总额。

2、慢特病门诊：定点医药机构年度慢特病门诊统筹清算费用＝定点医药机构本年度慢特病门诊统筹发生金额×年度结算系数（按医药机构所在地系数执行，年度结算系数大于1．05时，按1．05计算）。

年度结算系数＝（年度城乡居民医保慢特病门诊统筹基金预算总额－异地就医等非总额预算支出）÷本年度总额预算医药机构慢特病门诊统筹实际发生费用总额。

五、保障措施

上述门诊统筹基金总额预算管理，2024年度先行实施职工医保普通门诊统筹总额控制预算管理，2025年启动职工医保慢特病门诊统筹总额控制预算管理、居民普通门诊统筹、居民慢特病门诊总额控制预算管理。

（一）落实费用结算

各县（市、区）要认真落实总额预算管理，按规定向定点医药机构划拨费用，按月预留10%服务质量保证金，年终考核后根据考核结果进行返还。严格落实年度清算，每年要将总额预算情况、执行情况及年度清算结果向定点医药机构进行通报。

（二）实行动态分析

各县（市、区）应对辖区内定点医药机构门诊医疗费结算数据变化情况进行实时监测，建立动态预警分析机制，原则上每季度对定点医药机构门诊医疗费用进行统计分析，定点医药机构统筹发生费用异常增长的，要求开展自查并说明情况，所在地医保经办机构进行核查，必要时按照医保服务协议给予暂停医保费用拨付等处理。

（三）加强日常稽核

各县（市、区）应将门诊医疗费管理纳入年度稽核计划，实行全覆盖检查。通过智能审核系统、现场检查、大数据比对等方式对定点医药机构门诊服务情况进行稽核，加大对虚假购药、倒卖药品、串换项目及违规售药（无处方售药、超量售药、超适应症售药）等问题检查力度，维护基金安全和参保人员利益。

（四）严格违规处理

各县（市、区）对发现存在违规违约行为的，要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定、医保服务协议约定予以处理，按照违规违约情形予以暂停医保费用拨付、追回违规费用、要求乙方支付违约金、中止医保服务协议等相应处理，涉及欺诈骗保的由属地医保部门进行处理，涉及违法的移交司法部门依法处理。