一、制定背景

    为贯彻落实习近平总书记对医疗保障基金监督管理工作的重要指示批示精神和党中央、国务院对医保基金使用常态化监管的部署要求，强化医保行政部门监管、医保经办机构审核检查、定点医药机构自我管理、行业部门主管和地方政府属地监管“五个责任”落实，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，推动全区医疗保障事业高质量发展，为奋力打造“一区两城”、加快建设现代化新荷塘提供有力保障。根据国务院和省、市关于加强医疗保障基金使用常态化监管相关规定，结合区情实际，特制定《荷塘区加强医疗保障基金使用常态化监管实施细则》（以下简称《细则》）。

    二、重要意义

    1.守护群众“救命钱”。通过全领域、全流程、全要素常态化监管，确保每一分钱都花在参保人身上。

    2.推动治理现代化。以制度形式固化“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信”的多元共治格局，为基层医保治理提供制度依据。

    三、制定依据

    依据：《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》（湘政办发〔2023〕45号）等。

    四、内容解读

    《细则》分为强化医保基金监管制度体系建设、推进专项整治和日常监管常态化、推进智能监控常态化、推进社会监督常态化、健全完善协同联动机制、强化保障措施六部分。

    第一部分，强化医保基金监管制度体系建设。一是完善医保基金监管内部监督制度。二是建立医保违法违规问题清单管理制度。三是完善困难群众就医服务管理机制。四是健全异地就医监管制度。五是健全医保信用管理制度。

    第二部分，推进专项整治和日常监管常态化。一是强化突出问题专项整治。二是强化专项整治成果转化。三是配合做好飞行检查。四是加强医保协议管理。

    第三部分，推进智能监控常态化。一是强化智能监控系统应用。二是强化经办机构智能审核。三是鼓励定点医药机构开展事前提醒。

    第四部分，推进社会监督常态化。一是畅通举报投诉渠道。二是健全社会监督员制度。三是加强医保信息公开。

    第五部分，健全完善协同联动机制。一是强化医保政策协同。二是强化定点医药机构自我管理协同。三是强化卫生健康与医保部门协同。四是强化市场监管与医保部门协同。五是强化行纪衔接。六是强化行刑衔接。七是强化综合监管。

    第六部分，强化保障措施。一是加强组织领导。二是强化责任追究。三是加强政策宣传。