海南省基本医疗保险门诊

慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围

一、各种恶性肿瘤

（一）认定标准。

   1.相关病史资料;

   2.以下各项之一：

（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;

（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物资料等进行认定;

（3）血液学检查、骨髓检查或染色体检查，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

（二）诊疗范围。

1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;

2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;

3.放、化疗不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少）的治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

二、慢性肾功能衰竭

（一）认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准；申请保守治疗者，须提供肾脏ECT肾小球滤过率（GFR）检查结果；

  3.对于CKD3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

  保守治疗须符合认定标准第1、2条，行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。

慢性肾脏病的分期:

1期，GFR>90ml/min/1.73m2

2期，GFR60-89ml/min/1.73m2

3期，GFR30-59ml/min/1.73m2

4期，GFR15-29ml/min/1.73m2

5期，GFR<15ml/min/1.73m2(或已经透析者)

（二）诊疗范围。

  1.透析治疗;

  2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;

  3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

三、器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.器官移植手术记录，或相关的影像检查证实器官移植术后。

（二）诊疗范围。

1.抗排斥治疗;

2.抗排斥治疗期间并发症的治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

四、脑血管意外（脑梗塞、脑出血）后遗症

（一）认定标准。

1.相关住院病史资料；

2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实;

3.合并下列各项症状之一：

（1）偏瘫肌力4级；

（2）截瘫肌力4级；

（3）单手部分肌瘫肌力3级；

（4）双足部分肌瘫肌力3级；

（5）单足全肌瘫肌力3级；

（6）非肢体瘫的中度运动障碍；

（7）语言障碍，吐字不清或智力障碍；

（8）其他神经功能缺损的症状。

（二）诊疗范围。

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降压、抗凝或抗血小板聚集、调脂改善脑功能缺损等）;

2.后遗症及并发症的对症治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

五、帕金森病（综合征）

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍四项症状中的两项;

3.左旋多巴药物治疗有效。

（二）诊疗范围。

1.抗震颤麻痹的药物治疗;

2.相关的对症治疗和并发症的治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

六、高血压病

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.符合下列各项之一：

（1）动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级高血压诊断标准；

（2）血压未达到2级诊断标准的，经影像学或实验室检查有心、脑、肾、眼底等其中一项靶器官功能损害。

（二）诊疗范围。

1.降压药物治疗；

2.高血压伴发靶器官功能损害及相关临床疾病的治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

七、糖尿病

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.必须具备（1）或（2），加（3）或（4）中任意一条：

（1）有糖尿病症状（口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等），随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上；

（2）若无糖尿病症状，随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上葡萄糖耐量试验（OGTT）阳性；随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L多次以上；

（3）至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；

（4）有并发症；

（5）妊娠期糖尿病患者，申请有效期一年。

（二）诊疗范围。

1.降血糖药物治疗；

2.胰岛素注射针头；

3.糖尿病并发症的治疗；

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

八、慢性再生障碍性贫血

（一）认定标准。

1.三级医疗机构明确诊断的疾病证明书及相关病史资料；

2.血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：

①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；

②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；

③骨髓小粒非造血细胞增多；

④骨髓活检等检查显示造血组织减少，脂肪组织增加；

⑤除外其他引起全血细胞减少的疾病。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗（包括雄激素，免疫制剂，造血细胞因子等）；

2.对症治疗；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

九、精神病（脑血管病所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准——精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准；

3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等（含）以上综合医院精神科主治医师（含）以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1.抗精神类疾病的相关药物治疗；

2.精神障碍相关药物治疗的并发症及不良反应的治疗；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

十、结核病

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性;

3.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性，但胸部影像学检查发现异常者，需符合下列各项之一：

（1）临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）;

（2）胸部影像学检查符合肺结核特点;

（3）痰TB-DNA（+）;

（4）经抗结核诊断性治疗有效者;

（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。

4.初治1年；复治2年，如病情需要延长复治期，额外申请延长，延长期限不超过1年。

（二）诊疗范围。

1.抗结核药物治疗;

2.并发症的治疗;

3.治疗期间不良反应的治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

十一、泌尿系统震波碎石治疗

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.辅助检查支持;

3.临床表现符合。

（二）诊疗范围。

1.震波碎石治疗;

2.相关药物治疗;

3.治疗期间的相关检查。

十二、肝硬化

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.符合下列各项之一：

（1）肝活组织检查有假小叶形成；

（2）有门脉高压体征：肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害，凝血酶原时间延长；

（3）肝功能、凝血功能、影像学（B超、CT、MRI）等检查结果均符合肝硬化改变。

（二）诊疗范围。

1.保肝药物治疗；

2.相关的对因、对症和并发症治疗；

3.治疗期间不良反应的诊断治疗；

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

十三、系统性红斑狼疮

（一）认定标准。

1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;

2.符合下列两项之一：

（1）实验室检查：血常规、肾功能、相关免疫学检查结果符合系统性红斑狼疮改变;

（2）狼疮细胞检查结果呈阳性。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂）;

2.并发症的治疗;

3.药物不良反应的治疗;

4.对症治疗;

5.治疗期间及治疗后的相关检查。

十四、心脏病（风心病、高心病、肺心病、冠心病）

（一）风心病、高心病、肺心病。

【认定标准】

1.相关病史资料;

2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查（如心电图、心脏彩色多普勒、X片、CT检查、血液检查等），符合风心病、高心病、肺心病的诊断；

3.合并心衰：急性心衰需有抢救记录；慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征，符合心力衰竭临床诊断标准。

【诊疗范围】

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;

2.与所认定心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

（二）冠心病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉搭桥术后）

1.心肌梗死。

【认定标准】

（1）相关病史资料；

（2）凭出院小结及以下标准认定：

①急性心肌梗死的典型临床表现：疼痛，尤其胸骨后疼痛。可以发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭；

②心电图的特征性改变和动态变化（任1项）：

(a)ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置；

(b)非ST段抬高性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，或有对称性T波倒置。部分患者无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变；

(c)实验室检查：血心肌坏死标记物增高并呈动态变化（肌钙蛋白I或T，肌酸激酶同功酶CK-MB）；

（3）合并心衰：急性心衰需有抢救记录；慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征，符合心力衰竭临床诊断标准。

【诊疗范围】

（1）药物治疗;

（2）相关的对症治疗;

（3）治疗期间及治疗后的相关检查。

2.心绞痛。

【认定标准】

（1）相关病史资料;

（2）凭出院小结及以下①加②或①加③认定：

①典型心绞痛症状，例如典型的发作性胸痛；

②无创检查（任选2项）：

(a)心电图（或24小时动态心电图）表现缺血性ST-T变化;

(b)运动平板心电图试验阳性（缺血性ST-T变化）;

(c)放射性核素心肌显像（含负荷试验）：缺血性变化；

③选择性冠状动脉造影诊断冠心病：1支或多支冠状动脉管腔狭窄程度达50%及以上；

(3)合并心衰：急性心衰需有抢救记录；慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征，符合心力衰竭临床诊断标准。

【诊疗范围】

（1）药物治疗;

（2）相关的对症治疗;

（3）治疗期间及治疗后的相关检查。

3.冠状动脉搭桥术后。

【认定标准】

1.相关病史资料;

2.手术记录或相关的影像检查提示冠状动脉搭桥术后。

【诊疗范围】

（1）药物治疗;

（2）相关的对症治疗;

（3）治疗期间及治疗后的相关检查。

十五、血管支架植入术后

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.具有与心脏病相关的原发疾病病史、临床表现及体征;具有与血管相关的原发疾病病史、临床表现及体征;

3.相关的影像检查（如彩色多普勒、CTA或冠脉造影等）证实支架存在，或提供支架植入手术记录。

（二）诊疗范围。

1.放置支架术后药物治疗;

2.与心脏病或血管相关的原发疾病及继发疾病的治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

十六、心脏瓣膜置换抗凝治疗

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.患者行心脏瓣膜置换术后，经三级医疗机构确认需要抗凝治疗。

（二）诊疗范围。

1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的药物治疗;

2.心脏瓣膜置换术后并发症的治疗;

3.原发心脏病及危险因素的相关治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

十七、重症肌无力

（一）认定标准。

1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;

2.符合下列各项之一：

（1）典型临床症状;

（2）抗胆碱酯酶药物试验阳性;

（3）血清抗AchR抗体阳性;

（4）肌电图报告支持重症肌无力。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗（抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等）;

2.对症治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

十八、强直性脊柱炎

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.符合（2）加（1）中任一项。

（1）临床标准：

①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善;

②腰椎额状面和矢状面活动受限;

③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

（2）放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗;

2.疼痛的对症治疗;

3.药物不良反应治疗；

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

十九、肾病综合征

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.符合下列各项之一：

（1）24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）;

（2）有明显的肾病综合征的临床表现，24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d，需医疗机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。

（二）诊疗范围。

1.引发肾病综合征的原发疾病的治疗（如糖皮质激素、细胞毒药物等免疫抑制治疗）;

2.对症治疗（利尿、抗凝、降脂）;

3.药物不良反应的治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十、系统性硬化症

（一）认定标准。

1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料；

2.符合下列之一：

（1）主要指标：近端硬皮病，表现为对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚紧硬，同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干；

（2）具备2个以上次要指标： ①指端硬化；②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄；③双肺底纤维化，排除原发于肺部疾病所致；

（3）任一抗体阳性：抗拓扑异构酶（Scl-70）抗体、 抗着丝点抗体（ACA）、抗核仁抗体（抗RNA聚合酶Ⅰ/Ⅲ抗体、抗PM-Scl抗体）。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗（如血管活性剂、结缔组织形成抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等）;

2.对症治疗;

3.药物不良反应的治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十一、运动神经元病

（一）认定标准。

1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料；

2.符合以下标准：

（1）慢性进程；

（2）表现肌无力或肌萎缩，伴或不伴有肌束震颤；

（3）上下运动神经元受累征象，无感觉障碍；

（4）典型神经源性改变肌电图（近2年资料）；

（二）诊疗范围。

1.对症支持治疗;

2.并发症治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十二、骨髓增生异常综合征

（一）认定标准。

1.相关病史资料;

2.实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗（包括激素治疗、细胞因子、免疫调节治疗、化学治疗等）;

2.对症支持治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十三、血友病

（一）认定标准。

1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料；

2.出血时间、PLT计数及PT正常，且符合以下任两项：

①APTT延长；②FⅧ活性减低；③FⅨ活性减低。

（二）诊疗范围。

1.替代治疗;

2.药物治疗;

3.对症治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十四、原发性青光眼

（一）认定标准。

同时符合1加2、3、4中的二项或以上：

1.相关病史资料；

2.眼压升高〔普通眼压计>2lmmHg，坐位测量>23mmHg（Goldmann压平眼压计）〕；

3.视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；

4.视野缺损（青光眼性视野损害）。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗;

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十五、癫痫病

（一）认定标准。

符合1加3或2加3。

1.相关病史住院资料;

2.近一年出现两次以上痫性发作;

3.脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准。

（二）诊疗范围。

1.抗癫痫药物治疗;

2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗。

二十六、慢性阻塞性肺疾病

（一）认定标准。

1.慢性咳嗽、咳痰、气喘病史两年或以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变相关的病历记录资料;

2.肺功能检查：FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值%≤50%;

3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗;

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十七、小儿脑性瘫痪

（一）认定标准。

1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料；

2.持续存在中枢性运动和姿势发育障碍。

（二）诊疗范围。

1.康复治疗;

2.药物治疗;

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十八、性早熟

（一）认定标准。

1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料；

2.女孩8岁、男孩9岁之前出现第二性征（女孩：乳房发育、阴毛、月经来潮、腋毛；男孩：睾丸增大、遗精、阴毛、腋毛、喉结、声音低沉）；

3.治疗期限2年，如需延长治疗的，经评估后视病情延长，延长期限不得超过1年。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗;

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

二十九、小儿智力障碍

（一）认定标准。

1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料；

2.16岁以下者智力明显低于同龄人的平均水平；16岁以上者智商IQ小于70。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗;

2.对症综合治疗;

3.并发症治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

三十、广泛性发育障碍

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准——精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准；

3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等（含）以上综合医院精神科主治医师（含）以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

（二）诊疗范围。

1.对症综合治疗;

2.并发症治疗;

3.药物治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

三十一、地中海贫血（中间型、重型）

（一）认定标准。

符合1加2或1加3。

1.相关病史资料；

2.实验室检查符合之一：见HbH包涵体、见Hb-Bart、HbA2>3.5%、HbF>1%；

3.地中海贫血基因检测报告阳性。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗；

2.对症治疗；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

三十二、类风湿关节炎

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.符合以下4项或以上：

①晨僵：至少60分钟以上；

②≥3个关节区的关节炎；

③对称性关节肿痛：腕、掌指关节或近端指间关节多发，关节压痛；

④关节畸形；

⑤皮下结节；

⑥手X光片改变；

⑦抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）至少两项以上检查结果异常；

⑧症状持续时间≥6周。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗（非甾体抗炎药、免疫抑制剂、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素、植物药等）；

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

三十三、风湿性关节炎

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.反复发作，呈游走性、多发性关节炎（关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛）；

3.白细胞、血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素“0”、咽拭子培养两项以上结果异常；

（二）诊疗范围。

1.药物治疗；

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

三十四、甲状腺功能亢进症

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2. 符合（1）加（2)或（1）加（3）：

（1）血清甲状腺激素水平增高、TSH减低、TRAB阳性；

（2）甲状腺肿大；

（3）高代谢症状和体征：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进等。

（二）诊疗范围。

1.药物保守治疗；

2.治疗期间及治疗后的相关检查。

三十五、甲状腺功能减退症

（一）认定标准。

1.相关病史资料；

2.低代谢症状和体征：畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、粘液性水肿、体重增加、贫血貌，女性月经紊乱或者月经增多及不孕，儿童智力低下及生长发育迟缓等；

3.血清甲状腺激素水平降低。

（二）诊疗范围。

1.药物治疗；

2.原发病治疗；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

三十六、阿尔茨海默病（症）

（一）认定标准。

1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料；

2.核心临床标准：

①符合痴呆诊断标准（须有两项或两项以上认知域受损）；

②遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）；

③有明确的认知损害病史；

④起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现。

3.排除其他原因所致的痴呆。

（二）诊疗范围。

1.改善认知功能、控制精神症状药物治疗；

2.并发症治疗；

3.治疗期间及治疗后的相关检查。