各县（区）医疗保障局：

    现将《2025年度医疗保障定点医药机构清算工作方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

中卫市医疗保障局

2026年1月8日

2025年度医疗保障定点医药机构清算工作方案

    为积极稳妥做好2025年度定点医药机构医保基金清算工作，按照《自治区医疗保障局关于印发医保基金清算提质增效三年行动方案的通知》（宁医保发〔2025〕140号）的要求，结合工作实际，特制定本方案。

    一、清算重点

    （一）清算内容。清算是对定点医药机构全年医药费用年终应支付或扣减金额的确定和拨付。清算内容包括参保人员门诊、住院医疗费用以及药店购药费用，涵盖本地就医和异地就医费用。清算重点是以DIP为主的定点医疗机构住院医疗费用。

    （二）清算程序。清算工作需重点做好年度基金支出总额核定、年度分值统计、点值测算、特例单议、考核评价、争议处理等主要工作。清算结果要经过医保部门和定点医药机构双方确认，并确保清算资金及时拨付到位。各县（区）医疗保障部门要指导定点医药机构对拨付的清算资金进行盖章确认,督促定点医药机构按照财务会计制度有关规定对应由其自身承担的医疗费用及时做好账务处理，防止形成新的挂账。

    （三）清算时间。2025年3月30日前完成2025年度基金清算工作。

    二、工作任务

    （一）做好年度数据采集工作。各县（区）医疗保障局要准确采集2025年医疗机构参保人员门诊、住院医疗费用以及药店购药费用，涵盖本地就医和异地就医费用实际医保基金发生额，与定点医药机构双方确认包干数和结算数，并于1月28日前将各项数据明细上报市医疗保障局。

    （二）实施年度综合考评工作。各县（区）医疗保障局要加强基金清算考核评价工作，不断提高基金使用效益，认真研究落实支付方式改革、门诊统筹等政策要求。要强化部门联动和政策衔接，按照县域医共体包干方案加快考核工作，确定各医药机构综合考核得分，并于2月10日前将考核结果上报市医疗保障局。

    （三）完成年度预清算工作。市医疗保障局根据各县（区）医疗保障局上报数据，汇总完成全市2025年医药机构参保人员门诊、住院医疗费用以及药店购药费用，涵盖本地就医和异地就医费用实际医保基金发生额。各县区要对照《中卫市医疗保障局 财政局关于下达2025年基本医疗保险统筹基金总额控制预算指标的通知》，及自治区医保局《关于进一步加强县域紧密型医共体医保支付方式改革与地级市医保支付方式改革有机衔接的实施意见（试行）》（宁医保发〔2022〕144号）要求，依据财务年终决算数据，拟确定2025年度门诊和住院费用年度支出额度、年度分值统计、点值测算、特病单议、考核评价等清算结果，对超出预算指标的结算额度要及时征求市财政局意见，并提请市委、市政府会议研究。

    （四）做好年度清算资金拨付工作。3月20日前将清算数据完整、准确、及时归集至全区医保信息平台进行年度清算。3月30日前，各县（区）医疗保障局按照2025年度清算数据及时完成医药机构的医保基金拨付与扣减工作。

    （五）规范财务记账。市、县（区）医疗保障局要按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局2号令）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局3号令），指导定点医药机构加强内部管理，按规定及时进行账务处理，对医保经办机构不予支付的费用、定点医药机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医药机构不得作为医保欠费处理，合理规范使用医保基金。

    三、相关要求

    （一）各县（区）医疗保障局要及时上报本地区数据，从2025年3月起，市医疗保障局会根据各县（区）清算进度情况进行通报，对清算进度滞后、未按时完成清算工作的县（区），将视情况通过调度、调研、约谈等方式进行提醒和督导，督促按时完成清算任务。

    （二）各县（区）要高度重视清算工作，进一步加强组织保障，需确定一名联络员，负责协调相关部门和汇总清算进展情况，并按要求组织报送相关材料。