各有关部门，有关单位：

为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据国家和省医保局、市委市政府有关加强基金监管的工作要求，决定在全市开展“医疗保障基金监管年”活动。现将《南京市医疗保障基金监管年实施方案》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

南京市医疗保障局

2019年4月29日

南京市医疗保障基金监管年实施方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发[2019]14号)、《江苏省医疗保障局关于印发全省医疗保障基金监管年实施方案的通知》(苏医保发[2019]25号)要求和有关会议精神等，结合我市医疗保障工作实际情况，特制定本工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想。认真贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要批示精神，落实李克强总理、韩正副总理关于加强基金监管的指示要求，坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实国家医疗保障局2019年医疗保障基金监管工作部署和《全省医疗保障基金监管年实施方案》，组织实施全市“医疗保障基金监管年”活动，着力解决医疗保障基金支付管理过程中存在的突出问题，防范和打击各种欺诈骗取医疗保障基金的违法违规行为，坚决维护基金安全，切实保障医疗保障事业健康可持续发展。

（二）工作要求。一要讲政治，坚决贯彻落实国家和省市有关决策部署，牢记确保医保基金安全是医保部门的首要职责使命。二要敢担当，针对欺诈骗保行为技术性和隐蔽性强的特点，勇于应战、敢于挑战、善于作战，用实际行动展现医保队伍的执政定力和能力。三要聚合力，高度关注基金流向，注重系统集成，加强上下联动、左右联合，集中力量打击欺诈骗保行为。四要造氛围，要营造全民参与的打击欺诈骗保风气，发挥社会组织和公众监督作用，形成社会共同参与的良好氛围。五要善总结，认真总结好的经验和做法，在此基础上形成有南京特色、更有效率、更方便群众、更好的管理办法，长期坚持下去。

（三）工作目标。在全市开展“医疗保障基金监管年”活动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是制定打击欺诈骗保举报处理办法，建立健全医疗保障基金监管诚信体系，不断完善医疗保障基金监管体系。二是对定点医药机构现场核查全覆盖，查处定点医药机构违规违纪违法行为。三是实现统筹地区智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性。四是运用多种手段，实现医疗费用100%初审，住院费用抽查复审比例不低于5%。五是健全综合监管，加强队伍建设，积极引入第三方监管，持续提高监管能力。

二、重点工作安排

2019年，是医疗保障工作迈进新时代、奔向新征程的开局之年。全市各级医疗保障部门要统一思想，提高认识，建立健全基金监管体系。重点抓好以下七个方面的工作。

（一）持续开展打击欺诈骗保

一是开展现场检查。各级各部门要整合各方资源，集中时间、集中力量，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场核查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、第三方参与等方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。要在全面排查的基础上，建立健全定点医药机构基本信息库，对违法违规医药机构实行重点标注，纳入重点监管对象，加大检查频次。

二是开展专项治理。按照省医疗保障局部署，组织全市统一开展打击欺诈骗保专项治理活动，将骗保多发的定点医疗机构及定点零售药店作为专项治理的重点。将定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为；定点零售药店留存、盗刷、冒用参保人员医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品等行为，作为集中力量打击的重点。要加强对医保经办机构的监督检查，经办机构要定期开展自查自纠，重点检查内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。市局将于8—9月份组织力量，对市、区实行交叉抽查和复查。

三是实施突击检查。市医保局将建立健全医疗保障基金监管专家库，从中抽取医疗、医保、财务等专家，对全市范围内重点机构、问题机构不定期开展跨区突击检查，督促指导工作。各级要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成突击检查后续查处工作。

（二）加强智能监控平台建设

一是完善全市智能监控平台系统。按照国家和省统一部署，依据统一的技术标准、业务标准、业务规范和省医疗保障信息平台建设需求，进一步完善全市智能监控平台。市、区经办机构要充分发挥医保智能监控在费用初审中的作用，实现医疗费用100%初审，确保智能监控定点医药机构全覆盖。

二是提升智能监控质量和效率。根据欺诈骗保行为特点和变化趋势，进一步完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。在定点医药机构收费结算窗口等关键处安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时比对、同步在线监控，年底前实现定点药店视频监控达到50%；探索推进人脸识别等新技术手段，实现智能监控关口前移，提升监管效能。适应支付方式改革的需要，应用大数据分析，提高智能监控的针对性。健全智能监控功能，加快向事中拦截和事前提醒延伸，探索将智能监控与诚信体系建设与医保领域“黑名单”制度的融合，提高监管能力。

三是积极推进智能监控建设。根据省医保局部署安排，加快应用大数据、云计算等现代信息技术，从过程监控向过程监控+结果监控转变，规范引导合理的医疗服务行为。要加强对医疗数据规范填报指导，提高医疗信息数据填报质量。要注重数据使用安全管理，强化保密责任和数据使用权限管理。

（三）建立健全打击欺诈骗保工作制度

一是规范举报处理流程。公开举报电话，畅通举报投诉渠道；落实举报处理办法，规范举报线索范围、受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况。特别是加大对上级交办线索的查办力度，落实查处责任，建立举报台账制度，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果。

二是落实举报奖励措施。贯彻《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(宁医发[2019]20号)要求，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等内容。广泛宣传举报奖励实施细则，及时兑现奖励资金，依法保护举报人的合法权益，形成社会共同监督的良好氛围。

三是建立案情报告制度。对已经查处的涉案金额5万元以上、或移交公安机关、或可能引起舆论关注的重大案件，在案件办结或移交公安机关前，将有关情况及时报市医疗保障局，报告内容包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。

（四）建立健全医疗保障监管体系

一是健全综合监管机制。建立健全与卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪检监察等部门联系机制，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。

二是积极引入第三方力量。积极开展监管方式创新，引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量，丰富监管力量和监管技能。加强对第三方单位的管理和指导，共同做好基金监管工作。

（五）推进医疗保障信用体系建设

一是建立健全基金监管诚信体系。结合国家诚信体系建设试点，探索医疗保障系统诚信体系建设，对接诚信建设职能管理部门，探索将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入全市诚信工作管理体系，建立联合惩戒制度。

二是建立医保领域“黑名单”制度。将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”，并与医疗保险两定协议管理相结合，对列入“黑名单”的两定医药机构实行拒付医保费用、退出协议管理范围，采取适当的途径和手段向社会公布。

（六）提升经办机构防范风险能力

一是严肃内部风险防控。全面梳理医保基金支付风险点，加强经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。加强对经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

二是细化医保协议内容。严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，要根据当前定点医药机构骗保行为的特点，健全协议动态管理机制，在协议文本格式基本统一的基础上，根据定点医药机构的类型、服务范围、服务特点等分级分类制定协议文本。对违约责任条款细化量化，重点明确处罚标准、限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等具体措施，增强协议管理的针对性和可执行性。

三是严把协议定点管理。对定点医药机构实施协议管理，建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；对定点医药机构更换法人的，要及时启动相关医保账目的清查；已被解除协议的医疗机构，再次申请医保定点的，按协议约定时限处理。

四是严格医疗费用审核。经办机构要运用智能监控对医疗费用进行初审全覆盖，采取随机、重点抽查等方式，对住院医疗费用和手工报销5万元以上的大额费用加大复审力度，复审比例不得低于5%。

（七）营造打击欺诈骗保的良好氛围

一是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。制定医疗保障政策宣传清单，采取新闻媒体、网络、张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传片等形式，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、医保待遇政策和服务管理规定，加强舆论引导和正面宣传。

二是曝光典型案例。将宣传舆论贯穿“监管年”，要积极主动曝光已经查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过定期不定期召开新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果和典型案例。主动邀请新闻媒体参与突击检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。

三、工作步骤

全市医疗保障基金监管年活动，从2019年4月到2019年12月，具体分为以下四个阶段：

（一）部署启动阶段（2019年4月）

成立南京市医疗保障基金监管年领导小组，制定并印发《南京市医疗保障基金监管年实施方案》，部署启动全市医疗保障基金监管年活动。江北新区和江宁、浦口、六合、溧水、高淳要按照市统一部署，结合本地实际制定医疗保障基金监管年具体工作方案，成立区级医疗保障基金监管年领导小组，加强对监管年工作的组织领导。

（二）建章立制阶段（2019年4月—6月）

出台《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，落实举报后续查处及奖励兑现措施。

根据《江苏省医疗保障基金举报处理办法》制定《南京市医疗保障基金举报处理办法》，探索开展医疗保障基金监管诚信体系建设，建立打击欺诈骗保多部门协调机制。

（三）组织实施阶段（2019年4月—12月）

1. 4月，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。

2. 4—9月，开展打击欺诈骗保专项治理自查活动。

3.5—7月，开展监管队伍人员轮训，建立医疗保障监管专家库，建立健全全市定点医药卫生机构信息库。

4. 6—8月，组织开展市、区经办机构内控检查。

5. 8—9月，组织开展抽查和交叉检查。

6. 9月，对专项治理工作进行总结，做好迎接省局复查的准备。

7. 10—12月，组织开展“回头看”活动，对前期治理情况进行跟踪，检查整改的落实情况。

8. 4—12月，向社会发布市、区投诉举报电话，全面接受群众举报和监督。

（四）总结报告阶段（2019年12月）

市医疗保障基金监管年领导小组办公室对实施情况进行分析和汇总，提出加强医保基金监管的建议，形成全市医疗保障基金监管年工作总结并上报省医疗保障局。

四、保障措施

要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作首要的政治任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保在开局之年，“医疗保障基金监管年”活动取得实效。

（一）加强组织领导。市医疗保障局将成立由局主要领导任组长，局相关处室以及市社保中心有关领导参加的“医疗保障基金监管年”工作领导小组，把“医疗保障基金监管年”活动列入局重要议事日程，办公室设在基金监督处。市、区要准确把握活动内容，精心组织实施，扎实有序推进，确保活动取得实实在在的成效。

（二）加强要素保障。要加强基金监管队伍建设，提升执法力量和执法水平。加大对医保智能监控建设投入，不断完善业务系统功能，规范改造业务接口，不断提升监控水平。要积极探索向第三方购买服务机制，明确购买服务的范围、标的、数量和质量要求，将经费保障与服务量、服务绩效等挂钩。

（三）强化督查通报。要加强“医疗保障基金监管年”活动序时进度要求，统筹调度各项工作的进展情况。要建立目标任务完成情况督查奖励机制，对按时完成工作目标任务的要通报表扬，对未完成任务的要强化督促整改。

（四）强化经验总结。要通过对各项工作完成情况进行评估，总结经验，探索建立医保资金监管长效机制，推动活动成果转化为工作成效，不断提升医保资金监管水平。