各旗县市（区）医疗保障局、盟医疗保障服务中心:

    按照自治区医疗保障局《关于完善内蒙古自治区门诊特殊用药管理工作的通知》（内医保办发〔2020〕15号）要求，为进一步完善全盟医疗保险门诊特殊用药管理，现将有关事宜通知如下：

    一、门诊特殊用药范围

    治疗重特大疾病及罕见病等临床必需,疗效确切,治疗周期长,适合门诊供应保障,已通过谈判机制纳入国家基本医疗保险支付范围。第一批门诊特殊用药品种及限制使用范围详见附件1。

    二、保障对象

    参加锡林郭勒盟基本医疗保险，符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。

    三、待遇标准

    （一）门诊特殊用药起付标准：三级医院600元，二级医院400元。

    （二）门诊特殊用药支付比例：职工医保三级医院85%、二级医院88%；居民医保三级医院70%、二级医院75%。

    （三）门诊特殊用药支付费用纳入全盟年度最高支付限额管理，患者住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。

    四、服务管理

    （一）实行门诊特殊用药定点医疗机构管理

    1、锡林郭勒盟中心医院、锡林郭勒盟蒙医医院、各旗县市（区）综合医院确定为全盟门诊特殊用药定点医疗机构。

    2、参保人员如在异地使用门诊特殊用药，就诊医院必须是当地二级及以上医保定点医疗机构。

    （二）实行门诊特殊用药待遇资格备案制

    参保患者经诊断确需使用门诊特殊用药治疗，须向各旗县市（区）医保经办机构提出申请，资格审核通过后，可享受一个年度的门诊特殊用药待遇。参保患者一个医保结算年度内因治疗必须更换门诊特殊用药或增加门诊特殊用药品种、用量的，应重新向辖区医保经办机构进行待遇资格备案，经审核同意后相关门诊特殊用药费用方可纳入医保支付。参保患者异地购药，经各旗县市（区）医保经办机构备案同意后，在就医地发生的合规药品费用，可按相关规定享受门诊特殊用药待遇。

    （三）实行门诊特殊用药责任医师负责制。

    门诊特殊用药责任医师由定点医疗机构报辖区医保经办机构备案同意，由二级及以上医疗机构相关专业中级以上职称的医师担任。门诊特殊用药责任医师的分布和数量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责参保患者病情发展后续用药的评估确认；负责对参保患者门诊特殊用药治疗流程的宣教、咨询。门诊特殊用药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。

    五、工作要求

    （一）各旗县市（区）医保经办机构要建立参保人员门诊特殊用药待遇准入、退出机制，落实门诊特殊用药责任医师制，及时受理患者申请，缩短审核备案周期，方便参保患者就医用药。每年需对患者门诊特殊用药资格进行审核，审核合格的可继续享受用药待遇。

    （二）门诊特殊用药需严格按照《内蒙古自治区医疗保障局、卫健委转发〈国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知〉的通知》（内医保办发〔2019〕64号）中规定的适应症、支付标准以及药品使用说明书规定用量予以支付。

    （三）门诊特殊用药费用暂不计入医疗机构医保费用总额控制指标，盟医保经办机构要进一步完善总额控制办法，根据上年度药品使用情况合理调整医保总额控制额度。

    （四）各旗县市（区）要尽快落实本通知要求，加大宣传力度，提升政策知晓度，方便患者用药。

    六、本通知自2020年9月1日起执行。

锡林郭勒盟医疗保障局    

2020年9月27日