自2023年实施“两病”一体化管理试点工作以来，太湖县以建合理秩序、推医防融合、提管理水平、降住院人数为落脚点，以强化组织推动、强化资源整合、强化医防融合、强化协同联动、强化督导评价五大举措为着力点，以更新理念、打牢基础、破除堵点、创新机制、三医联动等五大策略为突破点，推进“两病”一体化管理试点落地见效，竭力打造慢性病防控“太湖经验”。

    党建引领、高位推动，以强组织扎紧织密“工作网”。县卫健委将“两病”一体化管理列为“书记项目”，县人民医院、县中医院、县疾控中心将慢性病管理相关工作同时列为“书记项目”，依靠卫健系统各级党组织，充分发挥党员的先锋模范作用，强化党建引领。参照省级方案，结合本地实际，制定《太湖县高血压、2型糖尿病一体化管理项目实施方案（试行）》，成立县卫健委主要负责同志为组长，相关部门、各乡镇人民政府负责同志为成员的管理领导小组，成立县卫健委分管负责同志为组长，相关专家为组员的专家指导组。自2023年启动试点工作以来，为统一思想、更新理念、凝聚共识、细化举措、打通堵点、总结经验、提升质效，共召开工作座谈会、征求意见会、启动会、培训会、推进会、现场会、调度会、经验交流会、总结会等30余场次，将“两病”一体化管理试点工作质效纳入对各卫生健康单位和乡镇人民政府绩效评价。

    统筹资源、多方联动，以细分工拉紧筑牢“责任链”。统筹慢病管理资源。将国家基本公共卫生服务与慢性病患者管理、慢病防治项目、家庭医生签约与“两病”一体化管理试点工作同部署、同推进。制定详细的绩效考核方案，考核结果与项目经费拨付紧密挂钩。统筹部门联动资源。市卫健委、市医保局出台医保政策支持试点工作，县级明确财政、医保、乡镇政府以及县乡村三级卫生健康单位职责分工，充分发挥基层网格员和村（居）公共卫生委员会作用，提升患者自我管理水平。统筹重点工作资源。将试点工作与慢性病综合防控示范区建设、健康县创建、居民健康素养水平提升等重点工作相结合，各乡镇积极参与慢性病防控工作，7个乡镇建成健康乡镇。

    顶层设计、创新流程，以新理念推深做实“融合度”。试点工作采取“行政推动、疾控指导、两院牵头、基层落实”的总策略，以国家基本公共卫生服务为基本盘，以家庭医生“个性化”签约为创新点，组建近500名县乡村医生组成的家庭医生团队，将70%签约服务费用于家庭医生薪酬分配，竭力打造慢病管理工作紧紧围绕家庭医生为核心、公卫人员为补充的工作新格局。改变基层医疗机构服务模式，设立专人专岗专位的信息集成和引导登记台，作为基层医疗机构服务诊疗的第一关口，负责将慢性病患者、老年人等重点人群引导开展基本公共卫生服务、家庭医师签约、患者随访和日常诊疗工作。与医保部门建立定期慢病数据共享机制，结合太湖县2023年开始启动的“慢病免费普查月”工作，对“两病”数据库进行定期清洗，保持底层数据的真实、准确、鲜活。为避免与基本公卫重复检查项目，定制18个一体化管理服务包、35个个性化服务项目，项目价格平均减免28%，居民自付部分不到10%。改造公卫系统，搭建“两病”一体化管理信息平台，打通医防数据壁垒，实现智能化随访干预、双向转诊和管理信息推送，免费发放300台智能血压和血糖监测设备，探索慢病智能管理新模式。建设2个县级慢病管理中心、7个乡镇“两病”一体化门诊，配备16台眼底照相机，采购6千余份血同型半胱氨酸检测试剂。县人民医院、县中医院新开设3个诊室供红标患者履约。

    优化服务、培训指导，以实举措找准补强“薄弱点”。开展3轮家庭医生全覆盖培训，24年完成40个村（居）医防融合整村推进工作，全县村（居）覆盖率已达22%，持续提高推进频次，至2026年实现全覆盖。印制5万份宣传手册，制作宣传视频3个，媒体直播2场，大型活动20余场次，黄梅戏小品入村巡演100余场次，县级专家随访红标患者6千余人。平均提升包括检查检验、中医药服务在内的乡镇级卫生院服务能力近10项。2024年，太湖县纳入两病一体化管理53847人，一体化管理率75.6%，规范管理率达80.25%。全县全人群签约覆盖率达50.9%，重点人群签约率达81.3%，有偿签约服务率达15.2%。2024年，全县慢病门诊人次同比增长25%，基层医院就诊率同比增长30%。

    下一步，太湖县将参照“两病”一体化管理模式，继续拓展一体化管理病种，探索建立县域慢病管理中心，打造慢性病防控“太湖经验”。