为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，引导群众和社会各方参与医疗保障基金监管，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法＞的通知》和《广东省社会保险基金监督条例》等法律法规，结合我省实际，省医保局、省财政厅联合起草了《<广东省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）>（征求意见稿）》，本着公平、公正、公开的原则，现就征求意见稿进行公示，公示时间：2020年12月22日至12月30日。任何单位和个人若有修改意见，可于公示期内以书面形式向我局提出（同时将电子版发送至邮箱）。意见应当签署真实姓名或加盖单位公章，并注明联系方式。

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广东省医疗保障局

2020年12月22日

广东省欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章  总 则

第一条  为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，引导群众和社会各方参与医疗保障基金监管，切实保障医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法＞的通知》等有关法律法规及有关文件规定，结合本省实际，制定本实施细则。

第二条  公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对广东省区域内医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督及举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本细则。

本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、大病保险、补充医疗保险等专项基金。

第三条  举报工作应当遵循“谁管理、谁处罚、谁奖励”原则。对举报事项作出行政处罚决定的医疗保障部门负责所涉欺诈骗保行为的举报奖励工作。

各统筹地区医疗保障部门负责本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第四条  各统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。举报奖励资金专款专用，并接受财政、审计、监察等部门的监督检查。县（市、区）级医疗保障部门不设立举报奖励资金，由市级统筹地区医疗保障部门统一发放。

第五条  举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第二章 奖励范围

第六条  本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务；

6.挂名挂床住院的、虚假住院、无指征住院；擅自减免个人自付费用，诱导参保人住院，冲击医保政策等行为的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；

9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）定点医药机构、经办机构、参保人员将应由工伤保险支付的、第三人或公共卫生负担的费用，以及在境外就医的费用，违规纳入基本医疗保障支付范围的行为。

（六）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第七条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；

（二）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（三）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（四）举报人选择愿意得到举报奖励。

第八条  举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的；

（二）不能提供违法行为线索，采取利诱、欺骗、胁迫、暴力等不正当方式获取证据的；

（三）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的；

（四）提供的线索与查处的违法行为无关的；

（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；

（六）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的；

（七）从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的；

（八）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

（九）其他不符合法律、法规规定的奖励情形。

第九条  举报奖励实行一案一奖,应遵循以下原则:

（一）两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象,举报时间顺序以医疗保障行政部门（或转交、移送该举报案件的其他监管部门）受理举报的时间为准。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励;

（二）两个或两个以上举报人联名举报的,按一案的奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配；

（三）同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一案件的，由作出最终处理决定的医疗保障行政部门奖励,不给予重复奖励；

（四）最终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，视为无效举报,不予奖励；最终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外，还认定了其他违法违规事实的，其他违法违规事实的部分不计算奖励金额。

第十条  县级以上医疗保障部门应当向社会公布举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP、微信等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

县级以上医疗保障部门应当在定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构显著位置公布电话、邮件、电子邮箱等举报渠道。

第十一条  举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可采用来信来访等形式进行举报。

举报人可以向当地医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或直接向国家医疗保障局进行举报。

举报人原则上应当提供客观真实的举报材料及证据，提供被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。

第三章  奖励标准

第十二条  举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

各统筹地区医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件的最高奖励额度不超过10万元，举报奖励资金原则上应当采用非现金方式支付。各统筹地区医疗保障部门应采用便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

第十三条  举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果，分为如下三个等级，最终由各统筹地区医疗保障部门认定：

（一）一级：提供被举报方的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符。

（二）二级：提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符。

（三）三级：提供被举报方的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

第十四条  依据举报人举报的具体情况和本细则第十三条划分的举报奖励级别，并根据查实被欺诈骗取的医保基金金额大小以及案件性质等因素，给予举报人一次性奖励，具体奖励标准如下：

（一）属于一级举报奖励的，按不超过查实被欺诈骗取的医保基金金额10%给予奖励；

（二）属于二级举报奖励的，按不超过查实被欺诈骗取的医保基金金额6%给予奖励；

（三）属于三级举报奖励的，按不超过查实被欺诈骗取的医保基金金额2%给予奖励；

（四）违法违规行为经查实后发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的，但举报情况属实，被举报者存在违法违规事实的，可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予200元至1000元的奖励。

第十五条  举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，举报奖励金额可以按第十四条的标准予以增加，增加比例不超过5%。

第十六条  本细则第十四条、第十五条具体奖励标准及增加比例由各统筹地区结合本统筹区实际情况予以确定。

第四章  奖励程序

第十七条  对符合本细则规定的奖励情形的举报事项查证办结后，医疗保障部门应在举报线索办结后15个工作日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。

第十八条  医疗保障行政部门要规范审批权限和程序，及时兑付奖金。对符合奖励条件的，及时提出奖励对象和奖励金额建议。举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定。填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（见附件1），按照权限和程序审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》（见附件2），通知举报人到指定地点办理领奖手续。

第十九条  举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。

举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》领取奖金。

第二十条  举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。

举报人是法人或其他组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第二十一条  举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》（见附件3）上签名、按手印，并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。

《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》和委托人的授权委托书由医疗保障部门妥善保存。

第二十二条  医疗保障部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的欺诈骗保行为查处情况，不得提供有关案情材料。

第二十三条  医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。每项举报奖励应当建立档案，并做好汇总统计工作。

第五章  监督管理

第二十四条  医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十五条  举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第二十六条  医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第六章  附则

第二十七条  各统筹地区医疗保障和财政部门，可根据本细则，对奖励决定及审批、奖励资金发放程序等作出具体规定。

第二十八条  本细则由省医疗保障局、省财政厅负责解释，自印发之日起施行，有效期三年。