各县（区）人民政府、开发区管委会，市委政法委、市委宣传部、市公安局、市财政局、市民政局、市卫健委、市人社局、市教育局、市市场监督管理局、市行政审批局、市司法局、市审计局、市税务局、市残联、市总工会，市医保中心，广西银保监局：?
2020年9月27日-30日、10月21-23日，市医疗保障局分别2次将《南宁市长期护理保险制度试点实施办法》（征求意见稿）分别向各县（区）人民政府、开发区管委会，以及市委政法委、市委宣传部，市财政局等市直有关部门单位征求意见，经汇总各单位部门反馈的修改意见后，现再次形成《南宁市长期护理保险制度试点实施办法》（第3次征求意见稿）,其中划横线部分为修改完善后的表述内容，现再次征求你们意见。请在2020年11月2日上午下班前务必将你们修改意见的纸质版（盖章）反馈至市医保局（交换箱65号），电子文档版发送至电子邮箱nnldjybk@163.com。逾期不反馈，视为无意见。
南宁市医疗保障局
2020年10月29日
（联系人及联系电话：李培源；5738916）
附件1
南宁市长期护理保险制度试点实施办法（试行）
(第3次征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)和《南宁市长期护理保险制度试点实施意见》要求，为确保我市建立长期护理保险制度试点工作顺利实施，结合实际，制定本实施办法。
第二条 市医疗保障经办机构负责长期护理保险（以下简称“长护险”）经办事务，负责组织实施长护险基金筹集与结算支付、失能评估、待遇审核、定点机构准入管理、基金监督与考核、政策宣传、信息系统建设及维护等事务性管理工作。
为提升管理效能和经办效率，按照社会保险与商业保险合作管理的模式，市医疗保障经办机构将围绕参保人员享受长护险待遇密切相关的经办业务，通过招标的方式确定商业保险机构作为长护险承办机构，签订合作协议，明确经办合作事项、要求及法律责任等内容，并在10个工作日内报市医疗保障局备案。
第三条 市医疗保障经办机构应进一步完善长护险经办与基本医疗保险经办工作的有机衔接，统筹协调各级医疗保障经办机构和长护险承办机构，通力合作，提高经办效率，不断提升经办服务水平，逐步建立完善我市失能评估标准化体系、失能人员护理服务质量评价体系、长护险基金运行评估和风险预警机制。
第四条 长护险基金实行市级统收统支管理，不设个人账户，参照现行社会保险基金管理要求，基金按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则筹集和使用，单独核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，接受审计和社会监督。长期护理保险基金实行专户管理与基金预决算管理，基金财务管理制度与会计核算办法由市医疗保障部门会同市财政部门另行制定。
第二章 基金筹集管理
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第五条 为保障我市建立长护险制度初期各项工作开展平稳有序，在制度试点启动当年，按照当年职工基本医疗保险统筹基金征缴保费收入的7%从我市职工基本医疗保险基金中一次性划转约2.34亿元作为长护险启动资金，用于提高长护险基金的静态支撑能力，保障试点期间的护理待遇支付，可用于支付专家复评费用和承办机构经办管理费用等相关支出，以实现试点期间长护险制度的稳健运行。
自然人、法人或其他组织对长护险基金的捐助，由市医疗保障经办机构作为受捐对象，捐助资金划入长期护理保险基金财政专户。
第六条 长护险试点实施阶段，参加我市职工基本医疗保险的用人单位和参保人员（包括在职职工、符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员（以下简称：退休人员）、灵活就业人员、在领取失业保险待遇期间的失业人员，下同）同步参加长期护理保险，长护险保费与职工基本医疗保险保费同步征收和扣缴。
用人单位或参保人员个人按规定办理长护险参保登记手续，参保登记有关事项与职工基本医疗保险保持一致。已经按照工伤保险政策享受生活护理费的工伤人员不参加长护险。
根据长护险试点阶段运行情况，结合实际，适时将参保范围扩大至城乡居民基本医疗保险参保人员，实现参保对象全覆盖。
单位在职职工、退休人员、灵活就业人员和在领取失业保险金期间的失业人员须按月足额缴纳长护险保费；未按时足额缴纳长护险保费的，参照职工基本医疗保险管理规定清偿欠缴的长护险保费。
第七条 长护险试点期间，从2021年1月1日起，按照以下缴费比例征收长护险保费。
1.用人单位和在职职工的缴费比例。按照单位和参保人员同比例分担的规定，用人单位的缴费比例，以当期用人单位参加职工基本医疗保险缴费基数为基数，按照缴费比例0.15%缴纳长护险保费，每月在缴纳职工基本医疗保险保费的同时缴纳长护险保费；在职职工缴费比例，以参保职工本人当期缴纳职工基本医疗保险缴费基数为基数，按照缴费比例0.15%缴纳长护险保费，每月从划入职工医保个人账户金额中扣缴。
2.退休人员的缴费比例。退休人员按照上年度个人基本养老金或退休金（当年退休人员以领取退休待遇当月的个人基本养老金或退休金）作为长护险缴费基数，按照缴费比例0.15%缴纳长护险保费，每月从划入职工医保个人账户金额中扣缴。
3.灵活就业人员和在领取失业保险金期间的失业人员缴费比例。灵活就业人员和在领取失业保险金期间的失业人员以个人当期参加职工基本医疗保险缴费基数为基数，按照缴费比例0.30%缴纳长护险保费，每月从划入职工医保个人账户金额中扣缴。
在长护险试点期间，探索长护险与经济困难的高龄老年人补贴、失能老人补贴、重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接。随着经济社会发展，结合长护险基金的运行情况，可适当调整用人单位、参保人员个人的缴费比例、扣缴方式，探索通过财政等渠道对特殊困难职工缴费部分给予适当资助，由市医疗保障局会同市财政局另行调整制定，报市人民政府批准后执行。
第八条 欠费补缴和中断接续管理
（一）我市长护险启动实施之月起，用人单位未按社会保险申报缴纳管理规定为职工办理职工基本医疗保险及长护险参保缴费的，应当按规定清偿欠缴的费用。医疗保障经办机构对职工基本医疗保险参保人员个人补缴职工基本医疗保险费的，应在补记职工医保个人账户时，补扣应从职工医保个人账户扣缴的长护险保费。
（二）用人单位或参保人员个人中断职工基本医疗保险缴费的，中断缴费期间不享受长护险待遇；用人单位或参保人员个人因停保再续保，足额补缴职工基本医疗保险费和长护险保费后，其享受长护险待遇的规定参照职工基本医疗保险规定执行。
? （三）职工基本医疗保险参保关系已转出、参保年度内用人单位或参保人员个人终止或退出长护险的，停止享受长护险待遇，已按规定缴纳的长护险保费不予退还。
第三章 失能评定
第九条 长护险参保人员或其法定代理人提出享受长护险待遇时，须向长护险承办机构申请，并接受丧失生活自理能力程度的评定，分为重度失能、中度失能和轻度失能三个等级。根据参保人员个人采用《Katz日常生活功能指数评价量表》进行自评，符合条件的再由评估人员采用《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行评定，评定分值40分以下的重度失能人员纳入长护险保障对象。每2年对享受长护险待遇的重度失能人员进行重新评定，以重新评定的结论作为享受长护险待遇的依据。
试点运行期间，市医疗保障部门探索建立本地适用的失能评定机制并组织实施，如国家、自治区医保部门颁布统一的失能评定标准，按新的规定执行。
第十条 全市各级医疗保障经办机构对失能评定工作中申请受理、初审、评审、结论公示等各环节进行监督、指导与管理，建立现场核查与档案核查相结合的监督机制，将抽查发现的违规情况纳入对长护险承办机构的年度考核。
? 第十一条 成立由市医保、财政、民政、卫健、人社、残联部门组成的南宁市长护险失能人员评定工作管理委员会，作为南宁市长护险失能评定工作的监督机构，负责对全市长护险失能评定各项工作的监督与指导等工作，办公室设在市医疗保障局。
第十二条 长护险承办机构根据参保人员或其委托代理人提交的资料进行初审，对申请人提供材料不完整或不符合失能评定条件的，应当一次性告知其需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因；对初审不能确定是否符合失能等级评定条件的，应进行充分的前置调查，做好政策解释工作，避免造成不必要的资源浪费。失能评定按照提交申请、受理初审、上门评估、结论公示、异议复评等程序进行。
市医疗保障经办机构负责出台南宁市长期护理保险失能评定管理办法。
第十三条 市医疗保障部门会同卫生健康部门负责组建南宁市长护险失能评估员库和长护险失能评定专家库；长护险失能评估员应具备医护专业初、中级职称，长护险失能评定专家原则上应具备医护专业副高级以上职称。失能人员初次评定、2年期末重新评定及动态评估由失能评估员负责实施评定，异议复评由失能评定专家实施复评。
评估人员应客观、公正采集评估信息，评估人员开展评估信息采集工作时，长护险承办机构陪同检查的工作人员应做好评估信息采集全过程监督和评定情况记录，以及相关材料的归档管理等工作。评估人员与评定对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避。
试点运行期间，市医疗保障经办机构将会同长护险承办机构建立完善我市失能评估人员培训考核机制，并定期组织培训。
第十四条 申请人符合失能评定条件的，由长护险承办机构从长护险失能评估员库中随机抽取 2名评估员实施评定并作出评定意见，评定为重度失能人员的结论有效期为2年，评定所需费用计入长护险承办机构经办服务费。
申请人对评定结论有异议的，可向长护险承办机构提出复评申请，由长护险承办机构从长护险失能评定专家库中随机抽取2名评定专家实施复评并作出复评意见，复评结论为最终结论；评估专家复评费标准以符合失能评定条件的申请人数，按300元/人的标准支付，所需经费按规定从长护险基金中列支，由长护险承办机构在每月10日前将上月实际复评人数明细报表向市医疗保障经办机构申请拨付，市医疗保障经办机构在每月15日前拨付给长护险承办机构。复评的发生率和误差率应控制在10%以内，作为对长护险承办机构的考核指标。
专家复评费用标准的调整由市医疗保障部门会同市财政部门制定。
第十五条 参保人员本人因实际需要长期居住地在自治区内统筹地区外，符合长护险享受待遇条件的，按照参保属地评定原则，应当返回参保地申请失能评定。因行动不便等原因无法返回参保地接受失能评定的，须向参保地的长护险承办机构提出申请，由参保地长护险承办机构协调居住地网点组织或派出评估人员，须按照南宁市长期护理保险失能评定工作管理办法进行评定。异地评定费用超出统筹区内标准的部分由参保人员自理。
市医疗保障经办机构、长护险承办机构要完善信息化智能监管手段，加强对参保人员在统筹地区内外接受护理服务的日常跟踪考核及事中监管力度。
第十六条 长护险承办机构应建立完善对重度失能人员的跟踪回访机制，通过设立举报投诉渠道、随机抽查等方式，对享受长护险待遇的重度失能人员进行调查回访及动态评估。经核查发现失能等级发生变化或不符合长护险待遇支付条件的，应当及时告知医疗保障经办机构调整或终止其长护险待遇。
第四章?保险待遇与费用结算
第十七条 经失能评定符合长护险待遇条件的重度失能人员，从评定结论下达的次月起享受长护险待遇，重度失能人员或其委托代理人按照实际情况，可在机构上门护理（含居家亲属护理）、入住机构护理、异地居住护理的长护险服务方式中选择一种，在长护险承办机构的协助下，与提供护理服务的机构建立服务协议关系，约定相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时长、双方的责任与义务等事项。
? 重度失能人员根据实际需要，符合规定要求的可向长护险承办机构提出申请，可在上述长护险护理服务方式中相互转换。
第十八条 在参保年度内，评定为重度失能的长护险参保人员护理费保险待遇每月计发标准按照2019年度全区城镇非私营单位和城镇私营单位加权计算的全口径人员月平均工资为4926元的50%确定每月护理待遇标准为2463元，其每月护理待遇标准的费用由长护险基金和重度失能人员按照规定支付的比例分担；长护险基金支付不设起付线，每月护理待遇标准在长护险试点运行期间不作调整。
（1）机构上门护理待遇支付标准。 重度失能人员或其委托代理人选择机构上门实施基础护理和专业护理服务的，由长护险基金按照护理待遇每月限额标准的75%支付（即每天由长护险基金支付护理待遇为62元），余下25%由个人支付。
? （2）入住机构护理待遇支付标准。重度失能人员或其委托代理人选择入住定点护理服务机构提供基础护理和专业护理服务的，由长护险基金按照护理待遇每月限额标准的70%支付（即每天由长护险基金支付护理待遇为57元），余下30%由个人支付。
（3）异地居住护理待遇支付标准。异地居住的重度失能人员或其委托代理人选择居家实施基础护理或机构护理服务的，由长护险基金按照护理待遇每月限额标准的60%支付（即每天由长护险基金支付护理待遇为49元），余下40%由个人支付。
重度失能人员因病住院治疗，从住院治疗的次日起停止享受长护险护理保险待遇，出院后的次日按照规定恢复享受护理保险待遇，其待遇享受按照护理服务方式及当月剩余的实际天数支付护理费用。
第十九条 已享受长护险待遇的重度失能人员有下列情形之一的，停止享受长期护理保险待遇，重度失能人员或其委托代理人应及时向长护险经办机构办理待遇终止手续，长护险定点护理服务机构应同步停止相关服务计费：
? （一）重度失能人员失能情况发生变化，经治疗后恢复部分生活自理能力，不再符合长护险待遇享受条件、按规定期末复评及动态评估后不符合重度失能等级、不符合长护险待遇支付条件的，从认定的次月起不再享受长护险待遇。
? （二）重度失能人员因病或因故去世的，从去世次月起终止享受长护险待遇。
第二十条 已享受长护险待遇的参保人有下列情形之一的，暂停享受长期护理保险待遇：
（一）评定结论2年有效期届满，但未按规定申请重新评定的，自评定的结论有效期届满的次日起暂停享受待遇；
（二）享受待遇期间，参保单位或参保个人中断缴费的，自中断缴费的次月1日起暂停享受待遇。
? 第二十一条 根据长护险基金“以收定支”的原则，市医疗保障经办机构对长护险基金用于支付长护险待遇的部分，长护险待遇支付实行“先服务后付费”的方式，即从长护险试点运行的第二个月起，由长护险承办机构在每月10日前将上月用以支付长护险待遇的费用明细报表向市医疗保障经办机构申报，市医疗保障经办机构在接到费用申报的每月15日前完成审核结算，并将上月符合规定的长护险护理费用拨付给长护险承办机构，长护险承办机构在每月20日前负责与定点护理服务机构或重度失能人员个人直接结算。
第二十二条 定点护理服务机构费用结算
（一）重度失能人员入住定点护理服务机构或居家接受定点护理服务机构上门提供护理服务，发生属于长护险基金支付的费用，由长护险承办机构与定点护理服务机构按协议约定结算；属于重度失能人员支付的部分，由重度失能人员或其法定代理人与定点护理服务机构结算。
（二）定点护理服务机构应当于每月5日前，将上个月度发生的护理服务费用明细向长护险承办机构申报。长护险承办机构按照结算报表受理期结束后的每月20日前完成审核结算并将上月符合规定的长护险费用拨付给定点护理服务机构。
? 第二十三条 异地居住护理费用结算
异地居住重度失能人员待遇支付，由重度失能人员本人或其委托代理人向长护险承办机构申请，与长护险承办机构签订约定协议，长护险承办机构按照异地居住护理待遇标准，于每月20日前将上个月的护理待遇标准费用划入重度失能人员本人或其委托代理人提供的开户银行账户。
第五章 定点护理服务机构管理
第二十四条 在我市范围内设置有专门的长护险护理病区的医疗机构、医养结合医疗机构、护理院、各类养老护理服务机构和居家护理服务机构，可根据自身服务能力自愿向所在地的医疗保障经办机构所委托长护险承办机构提出长护险定点护理服务机构申请，提供长护险机构内护理、机构上门护理等类别的服务以及基础护理、专业护理等服务项目。
市医疗保障行政部门负责制定我市长期护理保险定点护理服务机构管理办法，由市本级（包括城区、开发区）、县（含武鸣区）的医疗保障经办机构会同长护险承办机构与护理服务机构签订三方护理服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。各城区（除武鸣区外）、开发区医疗保障经办机构暂不负责受理长护险定点护理服务机构认定和签订护理服务协议工作。
第二十五条 定点护理服务机构与重度失能人员或其委托代理人协商签订服务协议，按协议约定为重度失能人员提供长护险基础护理和专业护理护理服务，接受医疗保障经办机构及长护险承办机构的监督和协议管理；长护险定点护理服务机构有发生违反协议约定情形的，由所在地的医疗保障经办机构会同长护险承办机构根据协议约定予以处理直至解除服务协议，违约行为涉及的护理服务费用，长护险基金不予支付，已支付的违规费用由长护险承办机构予以全额追回。
第二十六条 定点护理服务机构负责对所在其机构护理服务人员的护理服务技能培训，保证护理服务质量；涉及提供专业护理服务项目服务的，应具有医疗护理资质或与医疗机构签订医疗合作协议，配备有注册在本机构或合作医疗机构的执业医师或执业护士，由具有医疗护理资质的人员提供服务。
第二十七条 为加强护理服务人员的管理，确保护理服务质量，重度失能人员或其委托代理人选择经护理服务专业规范化培训合格的亲属提供居家护理服务的，其须通过长护险护理服务机构的派遣和管理。
第六章 经办管理
第二十八条 各级医疗保障经办机构负责辖区内职工长护险的参保登记管理，税务部门在征收职工基本医疗保险保费的同时征收长护险保费，并负责保费划转工作。
? 第二十九条 各级医疗保障经办机构根据职责，统筹协作，相互配合，共同做好长护险经办、监督和管理工作。
（一）市级医疗保障经办机构负责组织制定和实施全市统一的长护险经办流程、服务标准及经办管理办法，做好长护险经办业务培训、指导、监督及考核。组织制定并实施定点护理服务机构准入、考核管理办法，做好长期护理服务的日常监管。负责长护险信息系统开发建设、维护及操作培训。负责做好长护险费用的审核、结算，按规定接收社会慈善捐助。负责组织实施长护险经办机构的招标工作，按照协议约定做好对长护险承办机构的监督和管理。
（二）县区（开发区）医疗保障经办机构负责在本辖区内贯彻全市统一的长护险经办管理工作，积极开展长护险政策宣传和咨询服务。组织实施对定点护理服务机构准入及护理人员的监督管理，做好对辖区内失能评定工作及失能人员护理服务情况的日常监管。配合做好长护险信息系统日常监管和维护。负责做好对长护险承办机构的业务培训和指导，按照协议约定做好对长护险承办机构的监督和管理。
第三十条 市医疗保障经办机构可通过招标方式，将部分经办业务委托给商业保险公司等机构，具体包括：长护险政策宣传、咨询服务、定点机构协议管理、失能评定、费用审核、待遇支付、组织培训、稽核调查、服务监管、信息系统建设及维护及其他需要委托经办的业务。
（一）投标资质。投标的商业保险机构应当依法成立并具有在本市开展健康保险等相关业务的资质，同一商业保险（集团）公司投标参与长护险经办业务的子公司不得超过一家。
（二）入选条件。参与投标的商业保险机构应具备充分的长护险业务经办服务能力；长护险试点运行初期，参与投标的商业保险机构应具备独立、完善的长护险经办服务系统，能够满足全流程网上经办、服务实时监控、电子档案留存与费用联网结算的要求，适应我市长护险政策及经办管理要求。医疗保障经办机构对商业保险机构自带的经办管理系统具有使用权限，系统采集的业务数据归市医疗保障经办机构所有。
（三）承办分区。符合投标资质的商业保险机构自愿参加投标，确定不超过3家保险机构经办长护险业务，中标后以签订合同的形式按规定承办长护险经办业务。按照我市常住人口比重以县区（开发区）为单位划分为3个承办区域，按中标顺序依次自主选择确定承办片区，承办合作期限为2年，合同一年一签。
（四）经办管理费用。长护险承办机构的经办管理费用，以长护险承办机构承办区域内当年长护险保费总额的5%确定，经办管理费用用于长护险信息系统维护管理成本、人力成本、失能评估、案件调查、办公运营、宣传培训、场地服务网点成本、车辆交通成本等，由市医疗保障经办机构在每季度的首月15日前按照经办管理费用的20%拨付给长护险承办机构，余下20%的经办管理费用，由市医保局会同市财政局等部门在次年1月份进行年度考核，其考核结果的运用，依据对长护险承办机构考核管理办法的规定执行。
（五）结余与缺口处理。年度长护险保费有结余（含保费利息收益）的，全额退还市医疗保障经办机构;年度长护险保费有缺口的，全额由市医疗保障经办机构承担。当年长护险基金缺口部分，从职工基本医疗保险统筹基金历年滚存结余和职工大额医疗费用统筹资金历年滚存结余按比例支付,不足支付的，从下一年度筹集长护险基金中统筹解决。
（六）长护险试点运行期间，市医疗保障部门将会同长护险承办机构及有关部门建立长护险护理员、评估人员职业准入和教育培训机制，对提供服务的护理人员和评估人员进行岗前培训和实名制备案管理，具体由长护险承办机构负责组织上岗前培训和管理，并完善相关考核考评制度。
第七章 考核与监督
第三十一条 长护险承办机构应建立质量评价机制、运行分析等管理制度，通过疑点数据稽核、随机抽查等手段，加大对护理服务情况的跟踪管理。
第三十二条 市医疗保障经办机构应建立对长护险承办机构的考核考评和服务费用结算机制，作为经办服务费的依据，具体包括：经办服务工作情况、失能评定工作情况、长护险护理服务质量监督检查情况以及其他需要考核的内容。
长护险承办机构可将定点护理服务机构发生符合规定的长护险待遇，以年度内每月发生的护理服务费用的5%，作为护理质量保证金，在次年的1月份由长护险经办机构会同辖区医疗保障经办机构对定点护理服务机构执行政策规定及服务数量质量进行考核、对服务对象进行满意度测评，依据年度考核结果返还或扣减。
年度考核办法由市医疗保障经办机构另行制定。
第三十三条 各级医疗保障经办机构、长护险承办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保长护险基金平稳运行和安全可靠。
具体办法由市医疗保障经办机构另行制定。
第三十四条 建立我市长护险联席会议制度，由市医保局牵头，成员由市财政局、市人社局、市卫健委、市民政局、市残联和市税务局组成，定期研究我市长期护理保险制度试点运行中存在的问题并协调解决，遇到重大问题及时向南宁市长护险试点工作领导小组报告。
第三十五条 长护险承办机构、协议定点护理服务机构、培训机构、经办工作人员、参保人员、长护险护理服务人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由市医疗保险经办机构责令退回骗取的费用，并依据法律、法规以及长护险政策和管理规定，视情节轻重责令改正、限期整改、暂停护理保险服务或解除服务协议，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第八章 附则
第三十六条 市医疗保障行政部门可根据长护险试点运行情况，会同相关部门对本办法内容进行调整完善或进一步说明。
第三十七条 本实施办法2020年12月 日起施行，有效期5年，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。
附件2
关于南宁市长期护理保险制度试点实施
办法（试行）（第3次征求意见稿）的起草说明
根据党中央、国务院关于扩大长期护理保险制度试点的决策部署和《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)精神，为贯彻落实南宁市作为第二批新增国家长期护理保险制度（以下简称“长护险”）试点城市有关工作，配合《南宁市长期护理保险制度试点实施意见》文件实施，市医保局牵头会同市财政局、市卫健委、市民政局等部门起草《南宁市长期护理保险制度试点实施办法》（以下简称《实施办法》），现将有关情况说明如下：
一、起草《实施办法》依据
南宁市委、市政府将“制定贯彻落实自治区长期护理保险制度建设实施意见”列入《中共南宁市委员会全面深化改革委员会2019年工作要点》；结合2020年9月11日，为贯彻落实党中央、国务院关于扩大长期护理保险制度试点的决策部署，经国务院同意，国家医疗保障局 财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)，将南宁市列为国家14个扩大长护险制度试点城市之一，为我市制定《实施办法》提供政策依据。
二、《实施办法》出台背景
南宁作为广西区人口第一最大城市，老龄化进程形势严峻,60岁以上人口达129万，占全市人口比重的16.76%，加上独生子女政策执行多年，两代人异地居住越来越普遍，使得传统家庭养老照料的功能急剧削弱,失能人员（尤其是重度失能人员）长期靠家庭成员照顾难以承受，雇请护理员照料的家庭经济支出负担大、不堪负重，家庭中失能人员的照护问题日益突出，“一人失能、全家失衡”已成为当前一项重要的社会问题，单靠现有的社会保险制度难以解决。2020年9月11日，经国务院同意，国家医疗保障局 财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)，将南宁市列为国家14个扩大长护险试点城市之一，2年试点时间内，将建立完善与基本医疗保险独立运行、相互衔接的长护险制度，结合我市实际，运用社会保险机制，以社会化专业护理服务为主，解决长期失能人员的基本生活照料和基本医疗护理问题，减轻失能人员家庭的事务性及经济负担，更好地保障失能人员享受到有质量的服务，提高其生活质量。《实施办法》围绕同步制定的《南宁市长期护理保险制度试点实施意见》，根据职能落实制度建立的角度出发，以服务经办运作基本需求、健全经办管理体系为主线，对长护险制度各环节的具体实施进一步明确了权责边界，提出按照本部门职能有机融合，协作共管的具体要求。
三、借鉴兄弟省市的经验
目前，国家长护险制度试点城市为15个和吉林省、山东省为国家试点重点联系省份，以及自行开展试点的城市有40多个，这些试点城市普遍采取“管办分离”模式，由人社(医疗保障)、民政等部门作为管理部门，通过政府服务采购招标方式，让有资质的商业保险机构作为服务商，承办长护险经办业务。其中，山东青岛、江苏南通等开办时间较早的地区，已经取得较为成熟经验。
? 青岛市在2012年7月开办长期医疗护理保险，2015年出台《青岛长期医疗护理保险管理办法》，引入平安人寿、人保健康等保险公司为810万城乡居民投保了长期护理保险，累计支付赔款近12亿元（年人均筹资148.15元）。
南通市按照每人每年100元的标准筹集建立基金，其中从个人医疗账户中划转30元、医保统筹基金每人筹集30元、政府补助每人40元。2016年，南通市引入平安养老、太平养老等保险公司，筹资1.2亿元为120万市民投保照护保险，通过评定的4000多名重度失能人员，享受到了南通照护保险带来的实惠。
成都市按照年龄进行划分，小于等于40岁的，按职工基本医疗保险缴费基数为基数，缴费率为0.1%，大于40岁至退休前，缴费率为0.2%，退休人员按职工基本医疗保险划入个人账户的基数为基数，缴费率为0.3%，其中政府补贴0.1%。长期照护保险基金筹资规模达到12亿元，其中个人账户5.89亿元、统筹资金5.2亿元、财政0.91亿元。参保人员范围仅为参加职工基本医疗保险人员，目前参保总人数约为675万（年人均筹资177.78元）。通过公开招标方式， 15家公司参加竞标。 按中标次序，五家商业保险公司分片区，承担部分经办业务和部分失能评定工作，为成都市失能申请通过的21240人，其中重度失能人员17442人提供长期照护服务。
四、《意见》的形成过程
一是统筹区内调研。2019年11月，我市经市政府同意申请国家长期护理保险制度试点城市后，我局立即启动积极开展长护险相关调研工作，制定调研计划，积极主动与市卫健委、市民政局、市财政局、市残联联系、沟通、协调，调取养老机构相关数据。深入广西重阳老年公寓、南宁市新阳真情养老院、南宁市金太阳老年公寓等12家不同星级和性质的养老院调研我市养护服务市场供给情况、失能人员护理费用成本状况;基本掌握我市养护机构对失能人员的照护服务项目和养护市场定价水平。
二是外出学习考察。我局派出调研组，前往己开展长护险的成都市、青岛市、南通市、无锡市等地考察，同时到贺州市观摩扶贫对象长护险情况，学习先进经验，确定了建立我市长护险制度设计的基本框架，统筹其他保障政策之间的关联与衔接，对有关先行试点城市的筹资标准、支付范围、失能评定、待遇水平、护理服务等作了横向比较；通过对各地进行制度框架、具体政策比较分析，初步统一了思想，明确了任务、目标，对加快推进建立我市长护险制度建设达成了共识。
三是运行测算及文件起草。2020年3-5月，我局根据南宁市统计年鉴、医疗保险年度统计报表有关数据开展对医疗服务利用、用人单位缴费基数、退休人员划入个账基数、统筹基金滚存结余支撑能力、个人经济承受能力、保障水平等进行测算和模拟分析，研究起草《意见》初稿（第1稿）；在此基础上，我局先后3次组织有关科室、市医疗保险经办机构对《意见》初稿进行专题研究讨论、修改。
四是初步征求意见。2020年6月-7月，我局组织市人社局、市卫健委、市民政局和市残联等部门的有关领导和业务科室负责人对《意见稿》初稿（第1稿）进行了专题讨论修改;之后我局组织召开市区8家商业保险公司有关领导、保险专家座谈会，广泛征求意见，吸取了有益建议,并对《意见稿》（第2稿）进一步修改补充完善。
2020年8月18日我局就我市开展长护险护理服务项目和标准，组织自治区和南宁市相关养老机构和医疗机构护理专业的专家进行座谈，听取护理专业的专家对长护险护理服务项目设置的相关意见与建议，形成了我市初步的长护险护理服务项目初步意见稿。
2020年9月16日，根据国家医保局、财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）精神，由市医保局牵头起草的《南宁市长期护理保险制度试点实施意见（征求意见稿）》（南医保函〔2020〕380号）向各县区政府、开发区管委会和市财政局、市人社局、市卫健委、市民政局等市直单位部门征求意见，以及通过南宁市政府法制网·公开征求意见平台和市医疗保障局门户网站征求广大群众和社会各界的意见。
2020年9月28日，我们召集部分市人大代表、市政协委员对我市拟实施的《南宁市长期护理保险制度试点实施意见》（征求意见稿）召开专题征求意见座谈会，充分征求市人大代表、市政协委员对我市实施长期护理保险制度的意见和建议，为我们修改完善《实施意见》提出了宝贵的意见和建议。
?? 五、《实施办法》主要内容
《南宁市长期护理保险制度试点实施办法（试行）》（征求意见稿）共分为八大部分:一是总则；二是基金筹集管理；三是失能评定；四是保险待遇与费用结算、五是定点护理服务机构管理；六是经办管理、七是考核与监督、八是附则；这八部分的内容主要是围绕落实南宁市长护险落地实施的具体工作进行阐述，现就《实施办法》的主要内容说明如下：
（一）关于总则。《实施办法》第二条明确的“为提升管理效能和经办效率，按照社会保险与商业保险合作管理的模式，市医疗保障经办机构将围绕参保人员享受长护险待遇密切相关的经办业务，通过招标的方式确定商业保险机构作为长护险承办机构”，明确通过鼓励社会力量参与长护险经办服务和护理服务供给的模式，一是发挥商业保险经办服务方面的专业优势。二是解决医保经办人力不足问题，从而保证长期护理保险制度这个全新的险种在试点初期可顺利开展，并能持续平稳发展。《实施办法》第三条规定“市医疗保障经办机构应进一步完善长护险经办与基本医疗保险经办工作的有机衔接”，目的是明确长护险作为医疗保障部门牵头试点实施的一个全新的险种，要在基金征缴、待遇支付、基金监管等各项工作中与基本医保经办管理各环节紧密联系，协同共管的属性，保持与基本医疗保障参保年度一致。
（二）关于基金筹集管理
1.关于基金构成。《实施办法》第五条规定：“在制度试点启动当年，按照当年职工基本医疗保险统筹基金征缴保费收入的7%从我市职工基本医疗保险基金中一次性划转约2.34亿元作为长护险启动资金，用于提高长护险基金的静态支撑能力，保障试点期间的护理待遇支付，可用于支付专家复评费用和承办机构经办管理费用等相关支出，以实现试点期间长护险制度的稳健运行。”一是依据《国家医疗保障局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号) 规定制定的;二是由于长护险缴费为按月缴纳，为解决保费一时不足，参照先行试点城市的做法，按照当年职工基本医疗保险统筹基金保费收入的7%一次性划转约2.34亿元作为长护险启动资金。三是还考虑2019年末职工基本医疗保险统筹基金滚存结余充足达496647.15万元（以2019年支出水平238733.31万元计算，支撑能力达到24.96个月），个人账户基金滚存结余达356460.50万元，且每年保持近8亿元的基金结余，划拨职工医保基金，不影响职工医保的平稳运行，有利于开展长护险工作。
2.关于参保范围。《实施办法》第六条明确规定：“长护险试点实施阶段，参加我市职工基本医疗保险的用人单位和参保人员（包括在职职工、退休人员、灵活就业人员、在领取失业保险待遇期间的失业人员，下同）同步参加长期护理保险，长护险保费与职工基本医疗保险保费同步征收”紧扣医保发〔2020〕37号第二条第四项“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。有条件的地方可随试点探索深入，综合衡量经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，逐步扩大参保对象范围，调整保障范围。”要求，将已参加职工医保的参保人员，亦同时参加长期护理保险，循序渐进，保障基本，试点成熟后，再逐步推开。
3.关于基金筹集方式和缴费比例。《实施办法》第七条明确：一是“长护险试点期间，按照单位和参保人员同比例分担的规定，长护险缴费比例为0.30%，”也就是说，在职职工由用人单位和在职职工同等比例分担，即单位和职工个人各承担0.15%的缴费比例，单位缴费部分与职工医保同步缴纳，个人缴费部分每月从职工医保个人账户划扣；退休人员按照缴费比例0.15%每月从职工医保划入个人账户资金中扣缴，灵活就业人员和失业人员参保缴纳长护险保费则按照缴费比例0.30%每月从职工医保划入个人账户资金中扣缴。二是试点实施期间，将结合我市实施阶段性降低职工基本医疗保险缴费比例到期后的情况，对我市职工基本医疗保险缴费比例进行适当的调整，总体不增加企业用人单位用工成本，具体调整事项由市医疗保障局会同市财政局另行制定，报市人民政府批准后执行。”这主要是考虑在制定长护险缴费比例时，单位缴费和个人缴费同比例分担，为了减轻用人单位缴纳负担，结合我市阶段性降低职工医保缴费到期，以及医保统筹基金滚存结余较大的实际，拟通过测算后，经请示市人民政府同意后，继续通过降低职工医保一定的缴费比例，以达到顺利实施长护险制度，从而实现实施长护险制度不增加企业负担双赢的目的。
4.关于欠费补缴和中断接续管理。《实施办法》第八条规定：“我市长护险启动实施之月起，用人单位未按社会保险申报缴纳管理规定为职工办理职工基本医疗保险及长护险参保缴费的，应当按规定清偿欠缴的费用。”，明确欠费补缴和中断接续的方式，主要考虑：一是依据《国家医疗保障局 财政局关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号) 规定制定;二是启动基金主要从医保基金划转，参保人员对我市基本医疗保险基金须要有一定的积累，欠费补缴和中断接续管理与基本医疗保险保持一致，体现权利与义务相对应与制度公平性，保障长护险基金运行的可持续性。
（三）关于失能评定
1.关于评价量表。《实施办法》第九条规定：“长护险制度试点运行初期，根据参保人员个人采用《Katz日常生活功能指数评价量表》进行自评，符合条件的再由评估人员采用《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行评定，评定分值40分以下的重度失能人员纳入长护险保障对象。每2年对享受长护险待遇的重度失能人员进行重新评定，以重新评定的结论作为享受长护险待遇的依据。”主要：一是参照各地长护险试点经验做法，试点初期，使用经过试点实践较为成熟的评定量表，通过自评与评估员评定的方式，加快评定工作效率，同时确保评定结果的客观公正;二是规定评定分值40分以下的重度失能人员纳入长护险保障对象，参考成都等以保障重度失能人员为主的城市经验。三是为切实掌握重度失能人员身体机能状态，以2年为期，重新评估后确定待遇，目的是提高护理质量，按需保障。
2.关于监督机构。《实施办法》第十一条明确规定：“成立由市医保、财政、民政、卫健、人社、残联部门组成的南宁市长护险失能人员评定工作管理委员会，作为南宁市长护险失能评定工作的监督机构，”。主要是从而化解社会矛盾，提高护理质量和水平的角度出发，成立各部门组成的监督机构，监督评估过程中的各项工作，确保评估工作的客观公正。
3.关于评估费用支付标准及异议复评机制。《实施办法》第十四条明确规定：“申请人对评定结论有异议的，可向长护险承办机构提出复评申请，由2名评定专家实施复评并作出复评意见，复评结论为最终结论；评估专家复评费标准以符合失能评定条件的申请人数，按300元/人的标准支付，所需经费按规定从长护险基金中列支。复评的发生率和误差率应控制在10%以内，作为对长护险承办机构的考核指标。”，主要是从控制评估费用合理开支的角度出发，最大限度促使长护险承办机构在前置评估阶段的工作效力，严格按照政策保障对象及享受待遇条件等规定，合理回应参保人员的需求，引导参保人员因需提出评估申请，强化政策宣传，节约基金支出。
4.关于异地评估。《实施办法》第十五条规定：“参保人员本人因实际需要长期居住地在统筹地区外自治区内，符合长护险享受待遇条件的，按照参保属地评定原则，应当返回参保地申请失能评定。因行动不便等原因无法返回参保地接受失能评定的，须向参保地的长护险承办机构提供居住地具有相应资质的评定机构出具的重度失能评定结果文书及参保人当期的动态影像资料留档，异地评定费用自理。”主要考虑一是从公平公正的角度出发，在确保符合待遇享受条件的前提下，尽可能兼顾到在统筹地区外随子女居住、养老这部分人群的待遇保障；二是全国范围内将长护险参保人员在异地享受待遇纳入保障范围的情况较少，可借鉴的经验不多，须依托承办机构具备提供异地失能评定服务的能力，按照南宁市长期护理保险失能评定工作管理办法进行评定。
（四） 关于保险待遇与费用结算
1.关于月限额支付标准。《实施办法》第十八条规定：“待遇支付标准”的问题。主要参照成都市的做法，如2020年年底实施《意见》，按照《自治区人社厅财政厅关于公布2019年度职工基本养老保险个人缴费基数上下限标准的通知》（桂人社发〔2019〕21号）“按全区城镇非私营单位和城镇私营单位加权计算的全口径就业人员月平均工资4925.1元”作为月护理待遇支付标准（2019年度广西城镇全部单位就业人员月平均工资为59101.2元/12=4925.1元，按50％确定每月护理待遇支付标准为2463元，其每月护理待遇支付标准由长护险基金和重度失能人员按照规定的比例分担；长护险基金支付不设起付线，每月护理待遇支付标准在长护险试点运行期间不作调整。主要是：一是依照《国家医疗保障局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)“护理服务费用，基金支付水平总体上控制在70%左右。”的规定;二是参照各地经验与做法。三是按每人每月护理费用定额2463元计算，其中:在机构内护理的，按照缴费比例的70%由长护险基金每天支付为57元; 由机构上门护理的，按照缴费比例的75%由长护险基金每天支付为62元; 由异地居住护理的，按照缴费比例的60%由长护险基金每天支付为49元。
2.关于待遇停止和暂停。《实施办法》第十九条、第二十条规定长护险待遇停止和暂停的情形，主要是延续了职工医保政策规定和考虑到长护险享受待遇条件的做法：一是根据身体机能的实际情况;二是强化2年失能评估期满复评的必要性;三是根据长护险享受待遇条件中的缴费义务。
（五）关于定点护理服务机构管理
关于定点护理服务机构准入。《实施办法》第二十四条明确规定长护险定点护理服务机构实行协议管理，纳入范围。主要：一是实行定点护理服务机构协议管理有利于规范管理，具备一定资质，符合一定条件，如用房面积、护理人员配备、服务环境等，才能纳入定点;二是实行定点护理服务机构管理，需符合行业管理部门要求的准入资质，有效保证护理服务数量和质量，并具备长护险服务对应的基本要求。
（六）关于经办管理
? 1.关于承办分区。 《实施办法》第三十条第（三）款规定：“（三）承办分区。符合投标资质的商业保险机构自愿参加投标，确定不超过3家保险机构经办长护险业务，中标后以签订合同的形式按规定承办长护险经办业务。按照我市常住人口比重以县区（开发区）为单位划分为3个承办区域，按中标顺序依次自主选择确定承办片区，承办合作期限为2年，合同一年一签”。主要考虑我市目前参保职工仅有120多万人，借鉴先行试点城市的做法，按照每个片区负责30至50万人是比较合适，便于管理和协调。所以，我市按照3个片区承办长护险经办工作。
2.关于经办管理费用。《实施办法》第三十条第（四）款“经办管理费用”规定：“长护险承办机构的经办管理费用，用于长护险信息系统维护管理成本、人力成本、失能评估、案件调查、办公运营、宣传培训、场地服务网点成本、车辆交通成本等;经办管理费用应控制在当年度长护险保费总额的5%以内，其中：经办管理费用的80％分4次均衡于每季度首月的15日前拨付给长护险承办机构，另余下20％的经办管理费用，由市医疗保障部门会同市财政局等部门通过对长护险承办机构年度考核，考核得分结果的运用，按照长护险承办考核管理办法的规定执行。”主要：一是参照全国各地做法;二是引入护理服务质量竞争机制，优胜劣汰;三是筹资标准不纳入长护险招标内容，主要吸取了城乡大病保险招标流标的教训，确保有商业保险参与业务经办;四是经办管理费用按照长护险保费总额的5%确定，考虑长护险实施难度（评估评定、上门巡查、调查证实、人力成本、护理服务数量质量等）远大于大病保险;按每年长护险保费总额16812万元的5％，每年承办经办服务管理费用840万元，如由3家保险公司承办长护险业务，则每家每年经办管理费用为280万元。
?? 3.关于护理员和评估员培训。《实施办法》第二十九条第（六）款规定：“（六）长护险试点运行期间，市医疗保障部门将会同长护险承办机构及有关部门建立长护险护理员、评估员职业准入和教育培训机制，对提供服务的护理人员和评估员进行岗前培训和实名制备案管理，具体由长护险承办机构负责组织上岗前培训和管理，并完善相关考核考评制度。”主要是从建立健全我市护理服务员和评估员培训管理制度和人才准入的角度出发，提出具体的工作要求，加强对护理服务人员和评估人员的管理。