各县（市、区）医疗保障局、高新和东津社保中心、各有关单位：
现将《襄阳市基本医疗保险总额预付结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。
襄阳市医疗保障局
2020年3月23日
襄阳市基本医疗保险总额预付结算管理办法
为进一步完善我市医保支付办法，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益和医疗机构健康发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》、国家及省基本医疗保险相关政策规定，结合我市基本医疗保险住院医疗费总额预付管理运行情况，制定本办法。
第一条 以公开协商、诚实守信、合作共赢为原则，实行以收定支、收支平衡、总额预付、结余留用、合理超支分担。
第二条 本办法主要适用于本统筹区定点医疗机构（以下简称医疗机构）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）住院医疗费用（含规定疾病门诊医疗）的结算。大病保险、生育保险及公务员医疗补助保险不实行总额预付管理，部分专科医疗机构、就诊人数较少的医疗机构、新增医疗机构和转诊医疗机构可不纳入总额预付结算管理范围。
第三条 以医疗机构为单位实施总额预付。有多个执业地点的医疗机构按一个单位实施总额预付。紧密型医联体（医共体）经协商可在医联体内统一实施总额预付。
第四条 职工医保和居民医保按自然年度分别实行预算管理及总额预付，基金互不挤占，分开结算。
第五条 根据基金预算预留一次性补缴、异地就医、慢性病门诊、居民门诊统筹、大病保险、生育保险、签约服务、总额预付范围以外医疗机构等预算费用。同时要按基金收入预算总额5%左右的比例预留风险金，用于超预算支出、医疗机构超支分担、新增医疗机构及总额调整等费用支付，其余费用纳入总额预付分配给医疗机构。统筹基金累计结余较多的，可将全部预算收入纳入付费总额预算范围，不预留风险金。
第六条 预留后的预算基金全部分配给医疗机构。各医疗机构年度付费总额根据该机构上年度付费总额执行情况、全市基金收入增长率确定，同时考虑医疗机构业务变化、重点专科建设、医疗费用指标考核等情况适当调整。首次实行总额预付的医疗机构，可以根据该医疗机构服务水平、医保床位数占比、近年医保病人住院医疗费用、同等级医疗机构住院医疗费用水平等情况综合确定。各医保经办机构提出负责协议医疗机构付费总额分配方案，报医保行政部门同意后执行。
第七条 根据分级诊疗原则，付费总额可适当向基层医疗机构倾斜。基层医疗机构包括一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）和城区部分二级医疗机构。倾斜资金按照基层医疗机构上年度付费总额的5-10%确定。向基层医疗机构倾斜资金先从付费总额中提取，其余资金再用于各医疗机构（含基层医疗机构）付费总额的分配。
第八条 年中医疗机构及其业务发生较大变化的，可在当年7月底前提出申请，适当增减当年付费总额。医保部门根据基金情况，对相关医疗机构付费总额进行年中调整。
第九条 医保经办机构按季度向医疗机构预拨费用，预拔金额含药品集中采购中选药品预付费用。原则上第一季度预拨30%，以后每季度预拨20%，其余10%按照年终清算相关规定和指标考核结果另行支付。预拨费用有结余的，从下年度预付款中抵扣。
未纳入总额预付管理的医疗机构仍实行按月结算，年终决算。质量保证金按月扣款不再执行。
第十条 每年对付费总额进行清算。各医疗机构要将当年11月底前（单病种等特殊病例10月底前）已办理出院结账病人的资料报医保经办机构结算。按照定额结算、病种分担、病种限额、按天结算等复合结算方式进行决算。决算后应支付金额与付费总额进行比较，结余或超支的按以下办法进行清算：
决算应支付费用总额达到年度付费总额标准90%（含90%）以上、不超过付费总额的，其结余资金由医疗机构全部留用；达到年度付费总额标准80%（含80%）至90%的，其结余资金的80%由医疗机构留用，20%收回；达到年度付费总额标准70%（含70%）至80%的，其结余资金的70%由医疗机构留用，30%收回；达到年度付费总额标准70%以下的，结余资金全部收回；决算应支付费用总额高于年度付费总额标准的，其超支部分由风险金按20%比例分担，风险金不足支付的，降低分担比例，直至当年风险金用完为止。
紧密型医联体（医共体）内付费总额可调剂使用。由医联体（医共体）在年度末前提出申请，医保经办机构审核后按规定清算。
第十一条 建立医疗费用指标考核制度。医疗机构分级别实行费用指标控制，每超过1个百分点，按医疗机构当年决算金额（高于付费总额时按付费总额）的0.1%进行扣款。有两项以上费用控制指标超标，且当年付费总额超标的，其超标费用不予分担。
（一）均次住院医疗费用增长率不超过5%；
（二）均次住院药品费用不超过控制标准10%；
（三）均次住院检查费用不超过控制标准10%；
（四）均次住院治疗费用不超过控制标准10%；
（五）医保目录外费用（含材料费超标及自付）占比不超过6%。
定点医疗机构费用指标考核标准由各地医保经办机构制定。医疗机构指标考核扣款从年终清算应支付款中扣除。
第十二条 医疗机构有下列情形之一的，当年付费总额有结余的，其结余资金全部收回；付费总额超标的，其超标费用不予分担：
（一）无正当理由推诿拒收医保病人，造成严重社会影响；
（二）内外勾结、弄虚作假套取医保基金，情节严重的；
（三）以住院不能超过15天为由，诱导未治愈或未好转的患者提前出院。
（四）转诊率超出控制标准20%以上的；
（五）住院人次数较上年减少20%以上的；
（六）其它严重违规行为造成基金重大损失或严重社会影响的。
第十三条 各医疗机构出院结算费用要及时报医保经办机构结算，无特殊原因不按要求申报结算的，医保基金不予支付。年终清算后，医疗机构要及时办理年度医保结算支付清零手续。未办理结算清零手续的，暂停医保费用支付。
第十四条 执行国家药品集中采购和使用相关政策的医疗机构，要按规定向约定企业支付药品费用，拒不支付的，医保经办机构可暂停费用支付。因规范使用中选药品减少医保基金支出的，医保部门不调减医保付费总额。
第十五条 各地医保部门要认真落实总额预付管理办法，科学确定医疗机构付费总额，按规定向医疗机构划拨费用，严格进行年终清算。
第十六条 医保部门要加强对医疗机构服务行为的日常监管和现场稽查，重点对放宽住院标准、诱导住院、挂床住院或降低服务标准、推诿拒收病人、放宽转诊条件、限制住院天数及让患者提前出院等违规行为进行监督检查。一经查实，按相关法律法规给予惩处，坚决依法打击损害患者利益和骗取医保基金行为。
第十七条 各县（市、区）可根据本办法制定当地基本医疗保险总额付费实施方案，并报市医保局备案。
第十八条 本办法自2020年开始执行，有效期5年。