一、有关背景

2023年2月中旬，国家医疗保障局出台了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），近期山东省医疗保障局也出台了《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(鲁医保发〔2023〕16号 )，我们按照国家和省有关文件精神，制定了我市关于转发省医保局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》的通知（济医保发〔2023〕8号）文件，提出了贯彻落实意见，扎实推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革用药管理，进一步提高人民群众医疗保障水平。

二、决策依据

根据国家医疗保障局《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）的通知和山东省医疗保障局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(鲁医保发〔2023〕16号 )等文件要求。

三、出台目的

贯彻落实国家医疗保障局和山东省医疗保障局重要指示精神，扎实推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革用药管理，进一步提高人民群众医疗保障水平，提升广大人民群众的获得感、幸福感。

四、重要举措

一是明确了基金支付范围。

职工医保参保人员凭定点医药机构处方在开通门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。

二是明确了门诊统筹管理药店的起付标准、支付比例和最高限额。

定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。门诊统筹定点零售药店与定点医疗机构发生的门诊费用累计计算。

三是明确了药品医保支付标准。

协议期内谈判药品（含竞价药品）、医保支付标准试点药品，销售价格按照不高于国家和省统一制定的医保支付标准执行。

门诊统筹药店实际销售价格超出医保支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际销售价格低于医保支付标准的，按照实际销售价格作为该药品的医保支付标准。医保乙类药品个人先行自付比例按我市现行政策执行。

四是对经办机构提出了要求。

医保经办机构要完善相关配套措施，公开经办流程，及时受理零售药店申请，压缩办理时限，按省局有关规定开通门诊统筹服务。各级医保部门要加强对医保系统内工作人员和定点医药机构特别是门诊统筹药店相关人员的政策培训，确保其熟练掌握门诊统筹政策、就医购药结算流程，能为参保人员解读政策，做好对群众咨询解释、就医购药结算引导工作。  

五、机构解读及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局

具体联系人：董秀云

咨询电话：0531-68966771

济南市医疗保障局

2023年4月20日