泰州市医疗保障定点医药机构信用管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为保障医疗保障基金安全，规范医疗保障领域信用管理工作，构建守信激励和失信惩戒机制，根据《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》（苏医保规〔2019〕2号）、《泰州市公共信用信息条例》有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内定点医药机构医疗保障领域的信用承诺、归集、评价、奖惩、共享、修复和监督管理适用本办法。

第三条 按照属地管理原则，各级医疗保障行政部门，负责组织领导本行政区域内定点医药机构医疗保障领域信用管理工作，建立统一的信用信息归集制度和信用档案。

各级医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构承担具体事务，也可委托经征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用评价工作。

各级社会信用体系建设领导小组办公室负责对本行政区域内医疗保障领域定点医药机构信用管理工作进行指导和监督，提供信息发布平台，实现政府部门和企业信用信息的交换和共享。

第四条 定点医药机构应当自觉遵守国家医疗保障相关法律、法规及规章，加强管理，诚信经营，履行社会责任，提供安全、优质的医疗保障服务。

定点医药机构应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构如实提供相应的数据和资料，配合开展信用评价工作。

第五条 信用管理工作遵循承诺在先、依法归集、客观公正、公开透明、动态管理、共建共享的原则，维护定点医药机构的合法权益，不得损害国家和社会公共利益。

第六条 建立健全定点医药机构信用信息数据库，整合医疗保障领域各种信用信息资源，实现定点医药机构信用信息的电子化采集、记录、存储和应用。

第二章 信用承诺

第七条 信用承诺是指定点医药机构应通过医疗保障专业培训，知晓医疗保障相关法律、法规、规定和协议后，以规范形式向社会作出公开承诺，自我约束、诚信合规，失信后将按承诺接受约束和惩戒。信用承诺将纳入定点医药机构的信用档案，通过同级公共信用平台进行公示，接受社会监督。

第八条 信用承诺主要内容包括：

（一）定点医药机构遵守国家和地方医疗保障相关法律、法规、规章和协议规定。

（二）发生失信行为，依照相关条款给予约束和惩戒，并依法依规承担相应责任。

（三）自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。

（四）承诺内容向社会公开。

第三章 信息归集

第九条 定点医药机构医疗保障领域信用信息包括：

（一）定点医药机构的法定名称、统一社会信用代码/注册号/组织机构代码。

(二）定点医药机构遵守国家和地方医疗保障相关法律、法规、规章、政策规定和协议履约的相关信息。

(三）定点医药机构违反医疗保障有关法律、法规、规章或服务协议等，受到县级以上医疗保障部门处理的失信信息，以及经有关部门认定的与医疗保障相关的其他失信信息。

(四)自觉接受政府、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任的相关信息。

第十条 建立失信行为举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医药机构的失信行为予以举报，参照《泰州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施办法》（泰医保发〔2019〕6号）对举报人实行奖励制度，保护举报人的合法权益。

第十一条 各级医疗保障行政部门及其授权机构依据司法处理、行政处理、协议处理和日常管理等情况，归集信用评价的相关信息；定点医药机构应如实提供信用评价有关信息。

第十二条 医疗保障部门对定点医药机构的信用信息进行认定、采集、审核、更新。

第四章 信用评价

第十四条 定点医药机构信用评价以自然年度为周期，实行积分制管理。信用等级评定每年一次，信用等级评定工作在次年3月底前完成。

第十五条 根据定点医药机构的自身特点以及提供医疗保障服务的能力，将定点医药机构分成两类进行评价：

一类：各类定点医院、长期护理险定点机构、社区卫生服务中心、专科疾病防治机构；

二类：定点零售药房、诊所、医务室、门诊部、社区卫生服务站、村卫生室（所）等定点机构。

第十六条 在信用管理周期内，对定点医药机构的医疗保障领域失信行为、守信行为分别进行扣分、加分累计考评。每个记分周期初始分值为100分。具体扣分、加分情形及分值见附表。

第十七条 定点医药机构信用等级根据信用积分划分为信用很好（AA级）、信用好（A级）、信用一般（B级）、信用差（C级）、信用很差（D级）四个等级。

信用积分在100分（含）以上的，评定为信用很好（AA级）；信用积分在90（含）-100分的，评定为信用好（A级）；信用积分在80（含）-90分的，评定为信用一般（B级）；信用积分在60（含）-80分的，评定为信用差（C级）；信用积分在60以下的，评定为信用很差（D级）。

第十七条 医疗保障部门对定点医药机构的评价结果通过法制审核后进行公示，公示期为5个工作日。定点医药机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

第十八条 医疗保障行政部门应将信用评价结果形成信用报告并记入信用档案，向社会公布，接受社会监督。

第五章 信用奖惩

第十九条 各级医疗保障部门根据信用等级评定情况，对不同信用等级的定点医药机构进行分类管理。

第二十条 对评为信用很好（AA级）的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）降低日常检查频次，以专项检查为主开展监督检查；

（二）对定点医药机构进行表彰和新闻媒体宣传；

（三）根据基金运行情况，可适当提高总控指标；

（四）开通“绿色通道”，在医疗保障业务办理方面提供优先服务。

第二十一条 对评为信用好（A级）的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查；

（二）择优选择守信定点医药机构，通过媒体向社会宣传。

第二十二条 对评为信用一般（B级）的定点医药机构按下列规定进行管理：

（一）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医疗保障服务协议管理；

（二）对定点医药机构进行信用提醒。

第二十三条 对评为信用差（C级）的定点医药机构纳入一般失信名单，按下列规定进行管理：

（一）在同级公共信用平台向社会公开，公示期1年；

（二）对定点医药机构进行信用提醒、约谈，督促其进行整改；

（三）列入重点监管对象，加大监管频次；

（四）法律法规规定的其他惩戒方式。

第二十五条 对评为信用很差（D级）的定点医药机构纳入严重失信名单，按下列规定进行管理：

（一）在同级公共信用平台向社会公开，公示期3年；

（二）对定点医药机构进行信用提醒、约谈，强化对医保医师、药师等重点从业人员的管理；

（三）未被解除协议的，列入重点监管对象，加大监管频次；

（四）向行业主管部门及相关纪检监察、组织人事部门通报；

（五）根据基金运行情况及定点医药机构自身情况适当降低总控指标；

（六）法律法规规定的其他惩戒方式。

第二十六条 严重失信定点医药机构，欺诈骗保情节严重、性质恶劣，造成医疗保障基金重大损失的，列为“失信联合惩戒对象”，推送至同级公共信用平台实施联合惩戒。

第二十七条 被列为“失信联合惩戒对象”的定点医药机构，解除医疗保障服务协议，同时3年内不得申请医疗保障定点资格，其法定代表人或主要负责人、实际控制人等3年内不得从事医疗保障定点管理活动。

第六章 信用共享

第二十八条 信用等级评价公示期满后，医疗保障部门在7个工作日内向同级公共信用平台进行信息推送，推送字段为：定点医药机构法定名称、统一社会信用代码/注册号/组织机构代码、信用等级、文号。

第二十九条 医疗保障行政部门应当加强与发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管、税务等部门和单位联系，加快推进信用信息系统的互联互通，建立信用信息共享机制，强化信用联合惩戒。

第七章 信用修复

第三十条 建立信用修复制度，引导和督促失信定点医药机构积极主动改正医疗保障失信行为，消除不良影响，重塑主体信用。

第三十一条 一般失信定点医药机构在公示三个月以后，严重失信定点医药机构在公示六个月以后，符合下列情形之一的，可按照规定程序实施信用修复：

（一）非因主观原因故意发生失信行为的，已整改到位且在整改期内未发生失信行为的，可取消公示但数据库内予以保留记录，保留记录时间同有效期;

（二）已按规定全面履行义务或完成整改，失信行为的不良社会影响已基本消除，且在其后6个月内再未发生失信行为的，可在公示有效期内备注整改结果;

（三）有认可的其他重大悔改表现，并已采取有效措施防止再次发生严重失信行为的,建立信用管理制度并承诺不再失信。

第三十二条 失信定点医药机构向医疗保障部门提出书面信用修复申请后，医疗保障部门应在10个工作日内提出书面信用修复意见，并将信用修复信息推送至同级公共信用系统。信用修复后，原始失信信息应当转为档案保存。

第八章 监督管理

第三十三条 各级医疗保障部门应当建立责任追究机制，对徇私舞弊、玩忽职守、滥用职权、篡改信息的工作人员，视情节轻重程度予以相应处理。

第九章 附  则

第三十四条 本办法所称医疗保障基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理(照护)保险、医疗救助等专项基金。大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及其他医疗保障资金的失信管理，参照本办法执行。

第三十五条 定点医药机构信用信息有效期自信用等级评价公示期满之日起计算。

第三十六条 本暂行办法由泰州市医疗保障局负责解释。

第三十七条 本暂行办法自2020年3月1日起实施。