各县（市）医疗保障局、卫生健康局，义龙新区社会事务局、卫生健康局，各定点医疗机构：

现将《黔西南州城乡居民重大疾病定点医疗机构按病种付费支付改革实施方案》印发你们，请遵照执行。

黔西南州医疗保障局 ????????????????????????????黔西南州卫生健康局

2020年4月16日

黔西南州城乡居民重大疾病定点医疗机构按

病种付费支付改革实施方案

根据国家和省医药卫生体制改革要求，以及贵州省近年来重大疾病专项救治工作的推进情况，结合《贵州省二级、三级新农合重大疾病定点医疗机构按病种付费支付改革实施方案》（黔卫计办发〔2017〕48号）和我州实际，特制定本方案。

一、实施病种

儿童先天性心脏病、儿童急性白血病，乳腺癌、宫颈癌、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、慢性粒（髓）细胞白血病、终末期肾病、重性精神病、I型糖尿病、急性心肌梗死、脑卒中、白内障、血友病A、血友病B、地中海贫血、唇腭裂、儿童先天性尿道下裂、儿童苯比酮尿症、耐多药结核病、甲亢、艾滋病机会感染。

二、定点机构

（一）在全州二级以上公立医疗机构定点医疗机构统一实施重大疾病救治按病种付费；与省内重大疾病定点医疗机构合作，按省统一的按病种付费标准实施。

（二）患者因病情需要，可经异地就医备案选择省外定点医疗机构就医。

三、支付范围

对本方案所列举重大疾病，实施按病种付费支付改革。同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围：

（一）患者须参加我州城乡居民基本医疗保险，具有城乡居民待遇保障资格。

（二）患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合重大疾病保障政策规定的范围。

（三）患者须在定点救治医院救治。

四、支付方式

（一）在州内定点医疗机构救治发生的医疗费用实行按病种定额（限额）付费，限额内据实结算，限额外由医院承担。患者医疗费用低于限额标准时，按照患者实际发生的费用进行结算；患者医疗费用高于限额标准时，按照限额标准进行结算，超出限额部分由医疗机构承担。具体标准按《黔西南州城乡居民基本医疗保险重大疾病定点医疗机构按病种付费救治费用标准》（附件）执行。

（二）因病情需要到州外省内重大疾病专项救治医疗机构就医的患者，经异地就医备案后，可在省内重大疾病专项救治医疗机构就医，具体标准按《贵州省二级、三级新农合重大疾病定点医疗机构按病种付费支付改革实施方案》（黔卫计办发〔2017〕48号）或当地重大疾病救治标准执行。患者可在定点医疗机构刷卡结算或垫付后凭相关报销凭证到参保地医保中心结算。

（三）因病情需要到省外就医的重大疾病患者，经异地就医备案后可在省外定点医疗机构就医，在限额内的医疗费用按《黔西南州城乡居民基本医疗保险重大疾病定点医疗机构按病种付费救治费用标准》（附件）执行,超出限额标准的费用，纳入城乡居民大病医疗保险按本方案规定比例（大病保险报销80%，终末期肾病90%）进行报销。患者可在定点医疗机构刷卡结算或垫付后凭相关报销凭证到参保地医保中心结算。

（四）未经异地就医备案自行到州外医疗机构就医的，不执行本方案支付标准，按现行城乡居民基本医疗保险相关规定进行报销。

五、不予支付费用

（一）暂按《贵州省农村居民大病保险不予支付项目(试行)》执行，国家和省有新规定的，按新规定执行。

（二）赴港、澳、台及境外产生的医疗费用。

（三）有其他法律法规另行规定的。

六、相关要求 

（一）医保部门要加强按病种付费支付改革力度，与实施重大疾病专项救治的定点医疗机构签订《黔西南州城乡居民重大疾病专项救治工作协议》，规范协议内容，加强按病种付费审核和支付。

（二）卫生健康部门加强对医疗机构实施按病种付费支付改革的监督管理，结合国家卫生健康委的临床路径和诊疗规范，指导医疗机构制定合理的临床路径和诊疗规范。

（三）定点医疗机构对专项救治的重大疾病要根据国家卫生健康委、省卫生健康委印发的有关病种诊疗规范、临床路径、技术操作规程等要求，制定具体的临床路径和诊疗管理方案，确保医疗服务完整、高效，进一步减轻患者的医疗费用负担。凡是发生下列情况之一的，城乡居民基本医疗保险基金不予支付，情节严重的，取消定点资格：

1.以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的路径的；

2.串换主要诊断与次要诊断的位次，退出“按病种付费”的路径，损害患者利益的；

3.将限（定）额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式变相增加患者自费费用的；

4.拒收、推诿重症患者或将重症患者分解住院增加基金支出的。

七、本方案由黔西南州医疗保障局负责解释。