为了加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决管好守好人民群众的“看病钱”和“救命钱”，木垒县医保局制定了《木垒县医疗保障局2024年医保基金专项检查工作方案》，近日，采取分管领导带队、抽调专人、聘请第三方等形式组成专班对全县26家定点医疗机构和27家定点零售药店医保基金使用情况进行专项检查。

    此次专项检查为期60天，运用数据分析、现场检查、资料核实等方式进行，提取住院病人结算明细数据和门诊统筹医保报销结算数据进行比对分析，突出大数据优势，做到筛查疑似违规问题与现场核查相结合，数据比对与证据材料印证相结合，确保检查取得实效。

    此次检查聚焦基金监管的重点难点问题，以“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为为着力点，围绕四个方面开展检查：聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品、进销存系统、是否有串换药品、有无虚增药品价格等欺诈骗保行为；聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，重点关注公立医疗机构是否按规定在集采平台采购全部所需药品耗材；聚焦职工医保门诊共济、异地就医等领域，违法违规使用医保基金的行为。开展对全县定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构以及参保人员的监管工作，共检查定点医药机构53家，覆盖率100%，暂停医保刷卡结算服务3家，公开曝光、约谈46家，拒付、追回违规医保基金12.92万元。

    木垒县医保局探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，完善社会公开方式方法，推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，完善“两定”医疗机构管理办法，加强诚信档案建设；建立健全联合惩戒制度，对失信行为及时记录在信用档案，强化惩戒威慑力。在全县共聘请医疗保障社会监督员5名，联系人大代表、政协委员和第三方参与日常监督管理，以多方面、多角度的有效措施，扎实做好医保基金监督监管工作。