各有关单位：
为加强医疗保障基金监管，规范基本医疗保险定点医药机构及其工作人员医药服务行为，推进信用体系建设，维护医疗保障基金安全，我局制定了《南宁市医疗保障基金监管信用信息管理办法（试行）》，现予以公布，自2020年7月1日起施行。
南宁市医疗保障局
2020年6月24日
南宁市医疗保障基金监管信用信息管理办法
（试行）
第一章 总则
第一条 为规范基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）及其工作人员的医药服务行为，提高基本医疗保险参保人（以下简称参保人）合理使用医疗保障基金（以下简称医保基金）的自觉性和维护医保基金安全的积极性，推进医保基金监管信用体系建设，确保医保基金安全和使用效率，根据《社会保险法》等法律法规和规范性文件规定，结合南宁医保基金管理使用实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于医保基金监管过程中，对医保基金参与主体信用信息的归集、评价、公示、应用等活动。
本办法所称医保基金参与主体包括提供医保服务的定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师，接受医保服务的参保人。
本办法所称信用信息是指医保基金参与主体在提供（接受）医保服务、使用医保基金的过程中形成的能够用以分析、判断其医保信用情况的信息。
第三条 南宁市医疗保障局（以下简称市医保局）负责指导和监督本市医保基金监管信用体系建设工作，制定本市医保基金监管信用信息管理制度和相关标准，开发医保信用评价管理系统，实施对医保基金参与主体信用信息归集、评价、公示、应用等工作，指导县（区）医疗保障局开展医保基金监管信用信息日常管理工作，及时、准确、完整地向南宁市公共信用信息共享平台推送南宁市医保基金参与主体信用信息。
县（区）医疗保障局（以下简称县（区）医保局）负责所辖地区医保基金参与主体信用信息归集、应用等工作。
第四条 医保基金监管信用信息管理遵循合法、公正、客观、准确的原则，采取守信激励、失信惩戒、惩戒与教育相结合的管理办法。
第五条 行业协会应当开展以行业自律为主的信用体系建设活动，协助配合市医保局做好各类制度制定、信用信息归集和信用评价工作，应用信用信息和信用评价结果。
第二章 信用信息
第六条 信用信息主要由基础信息、良好信息、不良信息、信用承诺等组成。
第七条 基础信息主要包括下列内容：
（一）定点医疗机构基础信息主要包括下列内容：
1.法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、地址、经营范围及法定代表人、负责人、医保信用管理人员姓名、职务及身份证号码等信息；
2.行政许可、行政确认以及法定要求备案内容等信息；
3.主营业务、经营情况、资质情况、配套设施情况、人员情况等信息；
4.定点协议情况信息；
5.其他基础信息。
（二）定点零售药店基础信息主要包括下列内容：
1.营业执照登记信息、药品经营企业许可证登记信息，法定代表人、主要负责人及其他主要管理者信息；
2.企业类型、经营范围、成立日期、地址、建筑面积等信息；
3.注册医保药师信息、药店人员情况等信息；
4.定点协议等情况信息；
5.其他基础信息。
（三）医保服务医师基础信息主要包括下列内容：
1.执业定点医疗机构名称；
2.执业类别、执业级别、执业范围；
3.姓名、性别、身份证号码、出生日期、人员状态、定点医师编号等信息；
4.医师执业证书编号、医师资格证书编号；
5.其他基础信息。
（四）医保服务药师基础信息主要包括下列内容：
1.定点零售药店名称；
2.执业类别、资格证书类别、执业范围；
3.姓名、性别、身份证号码、出生日期、人员状态、执业药师编号等信息；
4.药师资格证书号、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息；
5.其他基础信息。
（五）参保人基础信息主要包括姓名、身份证号码、性别、出生日期、户籍地址、实际居住地址、工作单位及其他基础信息等内容。
第八条 良好信息主要包括以下内容：
（一）定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师良好信息主要包括以下内容：
1.获得县（区）级以上地方人民政府或者医疗保障行政部门的表彰、奖励、通报表扬等信息；
2.参与县（区)级以上人民政府及其部门、法律法规授权组织开展的与医疗卫生相关的义诊、扶贫、对口支援、抢险救灾、卫生应急、志愿服务、慈善捐赠活动等信息，参与无偿献血、无偿捐献造血干细胞、组织无偿献血活动等社会公益活动信息；
3.其他良好信息。
（二）参保人良好信息主要包括以下内容：
1.被医保部门聘任为医保基金社会监督员；
2.获得医保部门给予举报奖励；
3.其他医疗保障相关良好信息。
第九条 不良信息主要包括以下内容：
（一）定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师不良信息主要包括以下内容：
1.提供虚假材料或者隐瞒医疗保障事实的信息；
2.市、县（区）医保局开展日常监督检查、各类执法检查活动发现违法违规行为的信息；
3.各级医保经办机构开展协议管理、医疗保险稽核发现违法、违规、违约行为的信息；
4.拒不接受日常监督，拒绝、阻碍或者以暴力威胁抗拒监督执法的信息；
5.无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改、逾期仍未改正的信息；
6.违反信用承诺的相关信息；
7.医保服务医师、医保服务药师不良执业行为扣分的信息；
8.经查证属实且在规定期限内未妥善解决的信访、投诉举报、媒体曝光等违规情况；
9.其他不良信息。
（二）参保人不良信息主要包括以下内容：
1.骗取医保基金行为的信息：
（1）将本人社会保障卡出借给他人使用，或者通过转让诊疗凭证进行医保基金结算的；
（2）冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行医保基金结算的；
（3）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行医保基金结算的；
（4）变卖由医保基金结算的药品；
（5）挂空床住院的；
（6）其他骗取医保基金的行为
2.违反信用承诺的信息：
（1）符合出院条件拒不出院的；
（2）住院期间不听劝阻，强行外出的；
（3）出院无故不结算医疗费用的；
（4）其他违反信用承诺行为。
第十条 信用承诺指医保基金参与主体在取得医保定点资格或进行参保登记前，以规范格式向社会公开签署合法诚信的书面承诺，如发生违法违规行为将自愿接受主管部门依法依规给予的处理。
信用承诺书将纳入信用档案，作为对医保基金参与主体事中和事后监管、实施医保基金监管信用分类管理的重要依据。
第十一条 信用承诺主要包括以下内容：
（一）定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师信用承诺主要内容包括：
1.遵守国家和地方相关法律法规；
2.严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，维护医保基金安全；
3.加强业务和医保知识培训、学习；
4.自愿接受市、县（区）医保局依法依规开展的监督检查和信用评价；
5.自觉接受各行政管理部门、行业协会、社会公众、新闻舆论的监督；
6.承诺内容向社会公开。
（二）参保人的信用承诺主要内容包括：
1.遵守国家和地方相关法律法规；
2.依法办理参保登记，对提交申请的所有材料真实性和有效性负责，无违法违规、失约失信情形；
3.申请医疗费用报销，申报医疗费用及其票据、医疗档案真实可靠；
4.自愿接受市、县（区）医保局依法依规开展的监督检查。
第三章 信用信息归集
第十二条 信用信息归集是指市、县（区）医保局对医保基金参与主体的信用信息进行记录、采集、报送、管理等活动。
信用信息归集渠道包括医保基金参与主体自行申报，市、县（区）医保局采集，行业协会、相关部门等单位和社会公众提供等。
第十三条 归集的信用信息作为信用记分和评价的依据纳入医保基金参与主体信用档案。信用档案由市、县（区）医保局建立，包括信用信息、信用评价结果等。
第十四条 定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师的以下信息由定点医药机构自行申报，并对其提供的信息内容的真实性、有效性负责：
（一）定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师的基础信息由其通过医保信用评价管理系统自行申报；基础信息发生变更的，应及时申报；
（二）定点医药机构的信用承诺书在签署定点服务协议时一并签署并申报；医保服务医师、医保服务药师的信用承诺书由定点医药机构通过医保信用评价管理系统进行申报；
（三）定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师的良好信息、异议申诉信息等；
（四）市、县（区）医保局需要采集的信用信息。
第十五条 医保基金参与主体的不良信息及参保人的良好信息由市、县（区）医保局负责采集。
采集不良信息时，应当注明信息来源并保存日期、刊号、音像图片、网页等原始资料，包括：
（一）相关行政主管部门行政执法检查的书面通报、整改通知文书、处罚文书；
（二）医保经办机构医疗保险稽核结果文书、协议处理通知文书；
（三）经查证属实且在规定期限内未妥善解决的信访投诉举报、媒体曝光等违规情况材料；
（四）经督促、催告仍拒不履行行政调解书、行政处罚决定或被强制执行生效法律文书的材料；
（五）其他法律、法规、规章及规范性文件规定的不良信息材料。
第四章 信用信息公示
第十六条 信用信息通过公示、授权查询、政务共享等方式公开。
第十七条 信用信息以公开为基本原则，法律、法规另有规定的除外。
依法应当公开的信用信息，通过南宁市公共信用信息共享平台向社会公开，并可按照信用信息查询的有关规定进行查询。
依法不能公开的信用信息，医保基金参与主体可通过医保信用评价管理系统查询自身信用信息。经医保基金参与主体授权同意并约定用途后，可向第三方提供。
第十八条 市医保局于每年3月1日前，在市医保局门户网站上对上一年度医保基金参与主体的信用评价结果进行公示，公示期为5个工作日。公示期内，医保基金参与主体对公示的信用评价结果有异议的，可通过医保信用评价管理系统向市医保局提出申诉，市医保局收到申诉后，在10个工作日内进行复核。公示无异议或异议申诉经审核不成立的，在5个工作日内通过市医保局门户网站对外发布，并在10个工作日内推送至南宁市公共信用信息共享平台。
第五章 信用评价
第十九条 市医保局组织对定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师的信用评价工作，并对各县（区）医保局的信用评价工作进行指导和监督。具体信用评价工作可委托专业第三方机构实施。
第二十条 信用评价坚持合法、合理、公平、公正、客观的原则。
第二十一条 信用评价分为定期评价与不定期跟踪。定期评价为每年一次，不定期跟踪是指应及时记录定点医药机构及其医保服务医师、医保服务药师信用信息并及时更新评价分数。
第二十二条 对定点医药机构信用评价采取信用分值综合评分制，分别按照《南宁市基本医疗保险定点医疗机构医保基金监管信用信息评分标准》（附件1）、《南宁市基本医疗保险定点零售药店医保基金监管信用信息评分标准》（附件2）记分并实行加减分制，按年度评定信用等级并实行动态管理。记分周期从每年的1月1日起至12月31日止共12个月，记分周期届满，次年重新记分。原记分记录作为历史数据保存在信用档案中备查。
第二十三条 定点医药机构信用等级划分为A级（信用优秀）、B级（信用良好）、C级（信用关注）、D级（信用异常）四个等级。
第二十四条 对医保服务医师、医保服务药师信用评价实行信用分值扣分制，分别按照《南宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师失信扣分标准》（附件3）、《南宁市基本医疗保险定点零售药店医保服务药师失信扣分标准》（附件4）的有关规定对其失信行为进行扣分，并根据失信扣分情况，结合定点服务协议的约定进行动态管理。
第二十五条 市医保局可根据医保基金监管实际状况，适时对《南宁市基本医疗保险定点医疗机构医保基金监管信用信息评分标准》、《南宁市基本医疗保险定点零售药店医保基金监管信用信息评分标准》、《南宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师失信扣分标准》、《南宁市基本医疗保险定点零售药店医保服务药师失信扣分标准》进行调整。
第六章 信用评价结果应用
第二十六条 对定点医药机构的信用评价结果可应用于定点医药机构的协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面。
第二十七条 市、县（区）医保局及各级医保经办机构按照守信激励、失信惩戒的原则，对不同信用等级的定点医疗机构实施分类管理：
（一）对A级定点医疗机构按下列规定进行管理：
1.可在周转金协议签订后10个工作日内拨付周转金，服务协议续签实行绿色通道和容缺受理；
2.按协议全额拨付周转金；
3.服务质量保证金比例不高于每月应付基金金额的5%；
4.合理增加下一年度总额预算额度。
（二）对B级定点医疗机构按下列规定进行管理：
1.可在周转金协议签订后15个工作日内拨付周转金，服务协议续签实行绿色通道和容缺受理；
2.按协议全额拨付周转金；
3.服务质量保证金比例不高于每月应付基金金额的7%。
（三）对C级定点医疗机构按下列规定进行管理：
1.按规定办理周转金拨付、服务协议续签、基金结算拨付；
2.按协议拨付50%周转金；
3.服务质量保证金比例为每月应付基金金额的10%；并在年终清算时按比例动态扣减服务质量保证金。
4.每年现场检查不少于2次。
（四）对D级定点医疗机构按下列规定进行管理：
1.约谈法定代表人及相关负责人，督促限期整改完成后方可续签服务协议；
2.不予签订周转金协议及拨付周转金，服务质量保证金比例为每月应付基金金额的10%，且年终清算不予结付；
3.每年现场检查不少于3次（解除或终止协议除外）；
4.合理减少下一年度总额预算额度；
5.向全市定点医药机构进行通报批评，同时抄送有关部门。
第二十八条 市、县（区）医保局及各级医保经办机构按照守信激励、失信惩戒的原则，对不同信用等级的定点零售药店实施分类管理：
（一）对A级、B级定点零售药店按下列规定进行管理：
1.年终清算时预留服务质量保证金全额拨付；
2.续签服务协议。
（二）对C级定点零售药店按下列规定进行管理：
1.年终清算时按比例动态扣减服务质量保证金；
2.视评分情况经自查自纠并提交自查报告方可续签协议，或限期整改合格方可续签协议，未提交自查报告或整改不合格的，解除服务协议。
（三）对D级定点零售药店按下列规定进行管理：
1.全额扣减服务质量保证金；
2.采取低分淘汰制，对评分低于50分（不含）的，直接解除服务协议；其余暂停服务协议1-6个月进行整改，整改合格的续签服务协议，整改不合格的，解除服务协议。
第二十九条 各级医保经办机构应当根据医保服务医师以下违规扣分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：
（一）年度内累计扣2分的，进行约谈，违规的医疗费用不予支付。
（二）年度内累计扣4分的，暂停医保服务3个月，违规的医疗费用不予支付。
（三）年度内累计扣6分的，暂停医保服务6月，违规的医疗费用不予支付。
（四）年度内累计扣12分的，停止医保服务2年，违规的医疗费用不予支付。
市、县（区）医保局应将年度内累计扣6分以上的初级职称、中级职称医师名单抄送同级卫生健康部门；应将年度内累计扣6分以上的副高级职称医师名单抄送所在同级人力资源和社会保障部门。
第三十条 各级医保经办机构应当根据医保服务药师以下违规扣分情况，通过与定点零售药店签订年度服务协议进行相应处理：
（一）年度内累计扣2分的，进行约谈，违规的医保费用不予支付；
（二）年度内累计扣4分的，暂停医保服务3个月，违规的医保费用不予支付；
（三）年度内累计扣6分的，暂停医保服务6个月，违规的医保费用不予支付；
（四）年度内累计扣12分的，停止医保服务2年，违规的医保费用不予支付。
市、县（区）医保局应将年度内累计扣6分以上的医保服务药师名单抄送至食品药品监督管理部门。
第三十一条 定点医药机构对于年度内无失信扣分情形且存在良好行为的医保服务医师和医保服务药师，在职称评定、个人晋升、评优表彰等活动中可予以优先考虑。
第三十二条 参保人的医保信用信息作为参保人先诊疗后付费、免诊查费、免费年内体检一次等激励行为的重要参考依据。
对存在医保失信记录的参保人员，市、县（区）医保局应视情节对其采取以下措施：
（一）下达书面告知书；
（二）在医保信用评价管理系统内加注标识，实施重点监管；
（三）将失信记录推送至南宁市公共信用信息共享平台；
（四）变更其住院结算方式；
（五）暂停社会保障卡（基本医疗保险卡、有效的医保就医凭证）使用和暂停享受基本医疗待遇1-6个月。
第七章 信用信息安全与权益保障
第三十三条 市、县（区）医保局应当建立健全信用信息安全管理制度，采取安全保密措施，保障信用信息归集、评价、公示和应用全过程的安全；应当建立信用信息异议处理和信用修复机制，保障信用主体的合法权益。
第三十四条 医保基金参与主体享有查询自身信用信息的权利，有权知晓自身信用信息的归集、使用等情况，以及信用报告载明的信息来源和变动理由。
第三十五条 医保基金参与主体认为其信用信息存在下列情形的，可以向市、县（区）医保局提出异议申诉：
（一）基础信息与事实不符，存在记载错误或者遗漏；
（二）归集涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私以及法律法规规定禁止归集的其他信息；
（三）信用信息超期限使用；
（四）不良信息与实际不符；
（五）评价结果有异议等。
第三十六条 市医保局收到异议申诉后，应当在10个工作日内核查并将处理结果反馈申请人。异议信息核查期间，应进行标识，但不影响其公示与应用。异议信息经核实确实有误的，应当进行修正，并在原发布和提供范围内予以公示。异议信息核实无误的，去除标识，维持原信息。
第三十七条 医保基金参与主体应纠正失信行为、消除不利影响，可以按照有关规定向市、县（区）医保局提出信用修复的申请。
第三十八条 涉及医保基金监管信用信息管理的机构及其人员，不得非法提供、公示和使用信用信息，不得篡改、虚构、泄露、窃取和买卖信用信息。
第八章 附则
第三十九条 本办法自2020年7月1日起施行，有效期2年。