近年来，盱眙县医疗保障局突出病案审核在基金监管中的“定海神针”作用，通过审核体系、工作流程、检查人员队伍的持续优化完善，不断推动盱眙医保基金监管提质增效。

    优化审核体系。制定出台《病案审核制度》，建立长效病案审核工作机制，定期抽取“不低于5%”的住院病案进行全面体检式审核。增强与医保中心的数据共享，对DIP结算系统中的总额增长率、住院人数、住院均次费用等异常数据实施定点检查。根据县内医疗环境及过往审核经验，围绕建档立卡户、特殊病、慢性病、老年病等重点人群和病种，加大稽核力度，增强病案审核靶向性，提升基金监管精准化。

    重塑工作流程。在智能监控系统全面落地、大数据筛查规模化运作的监管环境下，发挥病案审核精细化、针对性强的特点，减少对超标准收费、重复收费等简单规则的审核，增加对串换收费、超支付条件等个性化、主观性违法违规行为的审核，扫清基金监督检查盲点。通过“科学分析费用——针对性抽选病案——审核病案——形成规则大数据筛选——沟通反馈——取证确认”，形成一套完整科学合理的审核流程。利用病案审核发现的问题，不断与医疗机构、医护人员进行沟通讲解，引导医院及从业人员加强管理、规范行为。从2022年开始，每季度末集中整理汇总在当期监管检查中发现的常见高发违规问题，并汇总形成负面清单公开发布，靶向定位突出问题。截至目前，共发布9期，涉及违规行为64类，共188个具体问题。

    优选检查人员。根据岗位要求、学历背景、工作风格等，筛选5名专业人员组建病案审核组，打好人才基础。其中临床背景1人、护理背景4人，中级以上职称3人。针对基金监管工作难点和重点，充分发挥和引入域外医疗专家参与监管工作，不断提升监管专业化水平，通过建立市级38名医疗专家库助力监管，先后组织开展5次对全县8000余份涉嫌违规病案进行审核检查。聘请1名医疗专家常驻我局从事医保基金监管工作。充分发挥县级专家联盟作用，创新开设“医学讲坛”讲座活动，每月邀请一名高级专家到局机关开设讲座，并对医疗医保违规服务行为进行甄别界定，提供意见和建议，基金监管成效显著。

    盱眙县医疗保障局自2019年成立以来，全力推动了盱眙医保基金监管各项工作的有序有力开展，不断走上规范化、科学化、合理化运行轨道，累计审核病案5万余份，追回违规使用医保基金约420万元，有力保障了盱眙医保基金平稳有序运行。