一、制定背景

当前，医保领域行政监督检查面临着诸多问题和挑战：一是国家推进医疗保障基金监管制度体系改革的要求。按照党中央、国务院决策部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。二是医保系统行政执法基础薄弱。《社会保险法》授权社会保险行政部门行使执法权。机构改革后，医保系统执法依据不充分，法律授权不具体，且未建立执法程序规则。三是打击医保领域欺诈骗保的要求。按照国家医保局统一部署，建立全覆盖式医保基金监督检查制度，我省每年要组织两次医保基金监督检查。第一次现场检查，以统筹区医保行政部门为责任主体，实现对辖区内全部定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖现场检查。第二次随机抽查，已升级医保部门为主，通过飞行检查、明察暗访、部门联合等方式，按照一定比例对医保经办机构和定点医药机构开展抽查复查，执法任务艰巨。因此，研究制定医保基金行政监督检查管理规定，对于规范行政监督检查及行政处罚行为，提高行政处罚案件办理质量，促进依法行政具有重要意义。

二、文件依据

（一）按照《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）文件要求，将2020年作为医保基金监管规范年，加快建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，规范行政执法，促进医疗服务和经办服务规范化。省级医疗保障部门完善飞行检查工作机制，规范飞行检查参与各方责任以外、办事规则、工作流程和规范标准。

(二)落实《国家医保局办公室关于规范飞行检查后续处理工作的通知》（医保办发〔2019〕50号）要求，在国家医保局飞行检查结束后，迅速组织开展后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作。

（三）贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等文件精神，加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制。

（四）依照《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障基金监管飞行检查规程的通知〉》（医保办发〔2019〕21号）等法律法规规章，制定本规定内容，进一步规范基金监管行政执法人员行为。

三、主要内容

《甘肃省医疗保障基金行政监督检查管理规定》共设置8章43条。涉及总则、职责要求、组织实施、立案处理、现场检查（调查取证）、分类处理、结案归档及附则等内容。

四、制定目的

通过加强我省医保基金行政监督检查，明确部门职责和工作要求，制定启动、检查、处理、归档等工作程序，规范行政执法行为，解决基层监管人员“不会查、不敢查、不能查”的问题，切实强化医保基金日常监管，巩固打击欺诈骗保高压态势，切实维护公民、法人和其他组织的合法权益，确保医疗保障基金安全。