各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各有关定点医疗机构：

为进一步推进我市医保支付方式改革，根据《江苏省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案》（苏医保发〔2019〕116号）、《宿迁市基本医疗保险付费管理办法（试行）》（宿政办发〔2017〕180号）以及《宿迁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（宿政办发〔2018〕87号）有关要求，现就进一步推进医保支付方式改革通知如下：

一、强化医保付费总额控制

在全市范围内推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地住院医疗费用按病种付费占比应当达到30%以上。医保经办机构在确定各定点医疗机构住院医疗费用付费控制总额时，应当将按病种付费额度单列，且按病种付费额度原则上应当达到该医疗机构住院医疗费用付费控制总额的50%以上，具体额度由医保经办机构与各有关定点医疗机构协商确定。

定点医疗机构可以自愿将用于其他支付方式的额度调剂用于按病种付费，但不得将用于按病种付费的额度调剂用于其他支付方式。

二、动态调整病种付费目录

对我市按病种付费的病种以及付费标准实施动态调整，可将省内相邻地区已经开展的按病种付费病种纳入我市按病种付费范围，各定点医疗机构可以结合本机构医疗技术发展情况适时向按病种付费工作领导小组提出调整意见，我局根据工作需要适时公布全市病种付费目录。（我市2020年病种付费目录见附件1，相关临床路径另行在我局网站公布）

各定点医疗机构收治我市病种付费目录之外的病种，具备按病种付费条件的，可以在上传结算数据前向有关医保经办机构提出按病种付费建议方案，医保经办机构经组织专家评审通过后实行按病种付费。

三、优化付费激励机制

各定点医疗机构严格执行医保服务协议以及病种付费临床路径的，实施按床日付费、按病种付费的偿付率可达到105%，超过部分医保基金不予支付。

各定点医疗机构未严格执行医保服务协议和病种付费临床路径，实际发生费用低于床日付费和病种付费标准的，按照实际发生的费用支付；实际发生费用高于床日付费和病种付费标准的，按照付费标准支付。

四、健全医保支付方式改革组织机构

成立由医疗保障部门相关领导、行政处室、医保经办机构和相关定点医疗机构代表组成的医保支付方式改革工作领导小组，负责统筹推进全市医保支付方式改革工作，对付费标准和付费病种进行动态调整与维护（医保支付方式改革工作领导小组成员见附件2）。

宿迁市医疗保障局

2020年4月2日