各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：

为规范全市医疗保障定点服务机构准入，优化医保医药、长护服务资源配置结构，提升医保定点服务可及性、均衡性，现将《宿迁市医疗保障定点服务机构资源配置实施办法》发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市医疗保障局

2026年8月19日

（此件公开发布）

宿迁市医疗保障定点服务机构资源配置实施办法

第一条??为规范全市医疗保障定点服务机构准入、布局与动态管理，优化医保医药、长护服务资源配置结构，提升医保定点服务可及性、均衡性，筑牢医保与长护险基金（以下简称“基金”）安全运行底线，依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）》（医保办发〔2024〕21号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 ?本办法适用于全市范围内申请纳入医保定点管理的医疗机构、零售药店以及其他服务机构（以下统称“定点服务机构”）的资源布局等配置管理工作。

第三条??坚持供需匹配、公开透明、协同增效、动态管理的原则，逐步形成总量适宜、结构优化、合理布局，与区域经济社会发展、人口结构、参保群众就医照护需求、基金收支承受能力相匹配的定点服务机构体系。

第四条 ?市医保行政部门负责制定全市定点资源配置工作规则，并对定点资源配置经办工作进行监督；各县（区）医保行政部门负责属地定点资源配置经办工作监督。

各级经办机构根据工作职责负责资源配置相关数据测算、年度计划发布、定点评估、协议签订、日常管理和履约考核评估等工作。

第五条??对定点服务机构实行分类差异化配置，具体如下：

（一）定点医疗机构分为住院类、门诊类。住院类可开展住院、门诊医保服务；门诊类仅开展门诊医保服务。

（二）定点零售药店分为使用个人账户药店（以下简称个账药店）、使用医保统筹基金药店（以下简称统筹药店）。个账药店仅限使用职工医保个人账户；统筹药店可使用职工医保个人账户及医保统筹基金。其中统筹药店按照服务范围分为：普通门诊统筹药店、门诊慢性病药店、双通道药品药店。

（三）长期护理服务机构分为机构护理型机构、居家上门型机构两类，分别提供机构集中照护、居家上门照护长护险服务。

第六条?建立定点资源总量管控、有进有出、优胜劣汰的动态机制，有效促进定点服务机构水平的提升。

当某类定点机构现有数量达到或者超过配置需求时，则该类定点机构总量只减不增，以优化存量为主，遵循“有进先有出、出必大于进”原则。对不再符合定点服务机构条件、严重违反协议或者发生重大违法违规行为的定点服务机构，医保经办机构应当及时解除协议。

当某类定点机构现有数量小于配置需求时，可择优新增，并向基层乡镇、新建城区、人口集聚、服务薄弱、资源空白区域倾斜。

第七条??以参保人口结构、住院服务需求、基金承载能力为核心，测算区域合理千人床位数，作为住院定点资源配置核心指标，测算公式为：住院定点医疗机构千人床位数需求测算值=Σ（各年龄段住院率×相应年龄段参保人数）×平均住院日×1000÷（床位使用率×365×总参保人数）×患者调节系数×基金调节系数。

前款公式中的各指标按以下规则取值：

（一）各年龄段住院率中，年龄段分为0-18岁、19-59岁、60岁以上三类，取值为上年度对应年龄段住院人次与该年龄段参保人数之比；

（二）平均住院日、床位使用率取全市上年度医保结算真实均值，床位使用率最低取值不低于0.75；

（三）患者调节系数=（上年度本地参保人员在本地出院人次-本地参保人员在异地出院人次+异地参保人员在本地出院人次）÷本地参保人员在本地出院人次；

（四）基金调节系数上限为1.1，下限为0.8，结合年度基金收支结余、风险等级动态调整。

第八条 ?根据前条测算的数据，与实际值以及目标值之间的比较结果，按照以下情形确定住院类医疗机构配置需求：

（一）当需求测算值小于实际值、目标值时，原则上不增加定点数量，重点推进存量机构提质增效；

（二）当需求测算值大于实际值、目标值时，如实际值大于目标值，不增加定点数量；如实际值小于目标值，可择优新增，新增后的千人床位数不得突破目标值；

（三）当需求测算值介于实际值与目标值之间且目标值大于实际值时，可择优新增，新增后的千人床位数不得突破测算值。

前款中的目标值为卫生健康发展规划数据，按7.6张/千人取值。

第九条 ?门诊类定点医疗机构配置总量以人口规模与人口密度为依据进行测算，具体测算公式为：门诊类定点医疗机构配置总量=（上年度常住人口数÷4500）×上年度人口密度偏离系数。其中，人口密度偏离系数=lg全省人口密度÷lg本地人口密度。

在符合前款配置总量要求的基础上，门诊类定点机构还应当同时符合合理布局的要求，城区（含县城）800米服务半径内不超过2家，乡镇及农村区域800米服务半径内不超过1家。

符合条件的定点医疗机构，经申请评估谈判可提供门诊统筹、门慢特、双通道药品等医保服务；符合条件的门诊定点卫生室经申请评估谈判可提供门诊统筹等医保服务。

第十条??个账药店配置总量按照以下公式进行测算：个账药店配置数量=（上年度常住人口数÷3300）×上年度人口密度偏离系数。

在符合前款配置总量要求的基础上，个账药店还应当满足城区（含县城）800米服务半径内普通定点药店不超过3家、乡镇农村区域不超过1家的要求。

二级甲等及以上等级医疗机构周边、大型人口聚居区，在区域总量额度内可适度增加1-2家，经医保经办机构评估后，择优纳入医保定点。

第十一条??按照服务范围的区别，统筹药店分别按照以下要求进行资源配置：

（一）普通门诊统筹定点药店，按照全市6家的总量配置，原则上每个县级行政区域不少于1家；

（二）门诊慢性病定点药店，按照每24万人1家确定配置总量，不足24万人的以24万人计。

（三）双通道药品定点药店：按每20万人1家的标准核定总量，不足20万人的以20万人计。

市医保经办机构在全市配置总量内，结合区域人口、服务需求、机构能力、基金风险，统筹调剂县域指标，优化功能布局。

第十二条??以全市长护险待遇享受总人数50%为基准核定入住机构的床位总量，优先布局长护服务空白区域，均衡县域资源配置，支持社区日间照护机构发展。

第十三条??综合参保规模、老年人口占比、重度失能人员分布、服务可及性，全市核定居家上门型长护服务机构总量50家，实行总量控制、区域调剂。市医保经办机构可根据基金运行情况、机构服务能力、失能人员数量等对总量进行调整，调整幅度原则上不超10%，每年最多调整一次，调整方案经公示，并报市医保行政部门备案后执行。

第十四条??定点医药机构变更注册地址且迁移距离超过800米，或新增独立执业地址的，视同新增定点申请。

第十五条??各县（区）级行政区域发生以下情形之一的，原则上当年度暂停受理所有统筹服务类别定点机构新增定点申请：

（一）上年度医保统筹基金（按项目计）收不抵支、赤字运行的；

（二）收到市级及以上医保部门基金运行风险预警的；

（三）医保基金累计结余备付能力处于中风险及以上等级的；

（四）区域定点机构违规高发、监管问题突出，并且产生重大不良影响的。

全市范围发生前款情形的，原则上全市范围内暂停受理所有统筹服务类别机构新增定点申请。

第十六条??按照基层服务普惠要求，以下情形实行兜底布局：

（一）每个乡镇（街道）原则上不少于1家一级及以下住院类定点医疗机构，各乡镇（街道）已有二级及以上等级医疗机构的除外；

（二）每个乡镇核心区域原则上不少于1家定点零售药店；

（三）每个县（区）原则上不少于2家双通道药品定点零售药店。

第十七条 ?以下机构不纳入年度定点总量管控，按规定准入：

（一）列入省、市重点公共卫生、医疗建设项目的医疗机构（新增床位纳入常态化总量统计管理）；

（二）高校内设医务室、公办村居卫生室；

（三）合规养老机构内设提供门诊医保服务的医疗机构、护理站点。

第十八条??市医保经办机构每年2月底前，公开发布当年度各类定点资源配置计划。

第十九条?医保行政部门与医保经办机构，按照职责分工，加强对定点机构的监督管理和稽查审核。根据违规情形分别进行违约处理、行政处罚、解除协议，涉嫌欺诈骗保的，移送相关部门联合打击。

第二十条 ?本办法自2026年10月1日起实施，有效期3年。国家、省关于定点资源配置有新要求的，按照新要求执行。

第二十一条??本办法由宿迁市医疗保障局负责解释。