近年来，外伤报销案例在医保报销中比重逐年增加，且不乏类似上述复杂的情况出现。南丰县医保局不断创新工作方法，以“一巡一查”把好基金支出关。一是通过开展外伤驻院巡查，第一时间了解外伤经过并做好相关笔录的方式，获取第一手资料，为后续的调查提供基础；二是开展实地调查，走访外伤患者受伤的相关人员，记录受伤经过；三是对患者就诊的病历资料严格审查，查看是否存在疑点，并将意外伤害零星报销信息与交通事故报案数据比对，核实是否存在第三方责任。

    参保人员揭某某，2023年在工地干活时受伤，其在转往上级医院治疗时，隐瞒实际情况，骗取了上级医院直接结算。

    2024年7月，其前往上级医院进行后续治疗，相关费用未进行直接结算。零星报销审核过程中，审核人员发现可能存在第三方责任，并展开调查。最后发现该费用不属医保支付范围，于是将申请材料退回参保人，并依法将其前次直接结算的医保基金予以追回。

    截至2024年8月底，南丰县医保局共受理231例意外伤害零星报销，总费用345.66万元，医保基金支出184万元。通过不断创新外伤调查工作方式，南丰县医保局在日常意外伤害审核中成功拦截多起不合规的意外伤害医疗费用报销，并拒赔755例涉及第三方责任或工伤保险责任的报销申请。

    下一步，南丰县医保局将与保险公司、公安等部门建立紧密合作关系，协同保障患者权益，开展全流程监管，提高调查质量，有效保障该县医保基金安全平稳运行。