市医保中心，各县区医保分局、市局机关各科室：

  现将《2020年莆田市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。 

  莆田市医疗保障局       

  2020年5月6日       

  2020年莆田市医疗保障工作要点

  2020年，莆田市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照省医疗保障局和市委、市政府的工作部署，牢记初心和使命，以完善机制为主线，以深化改革为重点，以强化监管为抓手，以群众满意为目标，推进医保领域治理能力现代化，实现医疗保障事业高质量发展。

  一、党建引领

  一是加强党的建设。始终以政治建设为统领，贯彻全面从严治党要求，持续巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，着力深化理论武装，着力夯实基层基础，着力推进正风肃纪，着力强化责任落实，统筹推进医疗保障系统党的建设。二是强化党风廉政建设。坚定不移做好新时代意识形态工作，落实意识形态工作责任制；加强重点领域、重要岗位和关键环节的日常监督、专项检查和集中检查，进一步规范公务接待、公车管理和各类报销审批程序。强化思想道德和党性教育，构建不敢腐、不能腐、不想腐的“三不”机制。三是加强精神文明建设。深入贯彻习近平总书记关于宣传思想工作和精神文明建设的重要思想，大力培育和践行社会主义核心价值观，深入实施公民道德建设工程，扎实推进各类群众性精神文明创建活动。继续开展2018－2020年度第十四届省级精神文明单位创建，扎实做好“创建动态”网上材料申报，确保通过第十四届省级精神文明单位总评验收。

  二、完善机制

  一是整合完善医保基础制度。按照“保基本、可持续”原则，加快建设以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的医疗保障制度体系，完善筹资运行机制和制度间的政策衔接。二是全面推进两险合并实施。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，实行职工基本医保与生育保险合并缴费（统一缴费基数、合并缴费费率）、基金合并运行、业务统一办理，理顺两险待遇政策的衔接关系，增强基金统筹共济能力和制度保障能力。三是巩固下调医保缴费费率成效。继续阶段性下调职工医疗保险缴费费率，减轻企业负担。四是建立医保精准扶贫长效机制。继续落实省精准扶贫医疗叠加保险和市精准扶贫医疗综合补助政策，做好医保精准扶贫收官之年工作，确保顺利通过上级的评估验收。五是建立医疗救助长效机制。适时将新增贫困人口纳入救助范围，逐步扩大疾病救助范围、提高救助幅度，形成分类管理、分档救助、精准施策的政策体系，防止出现医疗救助“政策悬崖”。六是拓展职工医保个账功能。允许个人账户资金沉淀较多的参保人员设立医保家庭健康账户，用于支付本人及其指定直系亲属在定点医药机构就诊、购药、健康体检以及购买大病补充健康保险、缴纳城乡居民医疗保障费用，提高个人账户使用效率。

  二、深化改革

  一是着力推进“三医联动”改革。积极发挥“三医联动”牵头作用，协同卫健等部门落实省委、省政府“1+8”文件，持续深化“三医”联动改革，建立健全上下联动、左右衔接的工作机制，强化与其他部门的沟通、协调，形成改革合力。二是不断完善医保支付方式改革。调整定点医疗机构总额控制、平均定额和按床日定额指标超支分担政策。进一步扩大按病种收付费范围，病种数累计达到500种以上，并动态调整部分病种的收费标准和配套政策。探索建立复合式收付费工作联席会议制度、按病种收付费标准集体协商谈判机制；探索开展按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革。继续推进按病种收付费和世行贷款福建省项目按病种相关目标值考核工作。完善医共体医保打包支付制度，继续在仙游县紧密型医共体内推行医保打包支付，完善“结余留用，超支不补”的激励机制。三是稳步推进药械阳光采购。全面落实跟进第一批国家药品集中采购和使用试点工作，确保5月底完成指标任务；落实2020年国家第二批药品集中带量采购工作和福建省药品、医用耗材带量采购工作；探索部分高值医用耗材货款统一结算。完善短缺急救药品监测和使用制度。四是规范医疗服务价格。提出医疗服务价格定价和按病种收费标准的确定程序和办法，探索医疗服务价格分级、分类管理机制。并进一步完善医疗服务价格调整机制，研究探讨互联网+、日间手术、联合病房和专家门诊费等有关问题的政策、法理依据，夯实医疗服务价格工作基础。

  三、强化监管

  一是持续加强医保基金监管。深入开展医疗保障基金专项治理工作；落实“双随机、一公开”监管。推进基金监管行政执法规范化建设，做好全市医疗保障系统行政执法证换发、发证办理工作。推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度“三项制度”，规范自由裁量权。二是推进医保基金监管方式创新。建立医保基金监管信用体系，将定点医疗机构、定点药店、医保医师（药师）纳入医保基金监管信用体系并实行信用积分管理。推进“互联网+”监管工作，探索建立医疗保障领域信用体系和信息披露制度。完善医保基金智能监管支撑平台和信用系统，争取2020年实现全市二级以上医疗机构事前审核系统覆盖率达30%以上。完善医保服务站制度，开展驻点医疗机构现场巡查。选择试点区域探索开展医保网格化监管，建立“第一责任人”机制，实现“网格化”全覆盖管理。三是加强医保基金监管队伍建设。定期举办医保基金监管培训班，提升行政执法监督能力。加大对基金监管一线人员的组织纪律教育，严肃工作纪律。四是开展打击宣传月活动。组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”医保基金监管集中宣传月活动。落实举报奖励制度，支持动员社会各界参与医保基金监管。

  四、优化服务

  一是提供快捷化便民服务。持续推行互联网+政务服务，进一步把公共服务事项融入到莆田惠民宝、微信服务平台、自助查询系统等线上平台，实现医保业务网上办、掌上办；完善窗口服务制度，实现实体办事窗口、24小时自助服务区、网上办事大厅、手机APP服务“四位一体”便民新趋势。二是加快推进信息化建设。全面对接全省统一医疗保障综合管理信息系统，推进全市医保信息系统横纵向互联互通，维护网络和数据安全。建设莆田市智慧医保公共服务平台，完善医保线上服务功能。三是扩大村卫生所医保定点覆盖范围。对实行一体化管理的公益村卫生所开通医保服务，打通医保服务“最后一公里”，方便参保群众就近就医。

  五、夯实基础

  一是加强医保干部队伍建设。完善内控机制，强化制度意识，增强制度执行力，打造忠诚可靠、勇于担当、清正廉洁的新时代医保干部队伍。二是稳步推进综合治理和平安建设。突出重点领域、重要时段，压紧压实工作责任，及时消除安全隐患。三是扎实推进绩效管理工作。及时传达学习省、市相关要求，深入分析2019年绩效计划的完成情况和绩效考核暴露出的短板及问题，按照2020年指标要求，对绩效管理工作早谋划、早部署，细化责任落实，力促绩效考评工作有效推进。四是做好医疗保障政策宣传。加强“莆田医疗保障”网站、微信公众号、“话说医保”等宣传平台建设，采取灵活多样方式，广泛宣传医疗保障重点改革、重大政策、重要工作，提高医保政策的社会知晓度。