为贯彻落实党中央、国务院及各级党委、政府部门关于医保基金安全工作的决策部署，认真做好中央巡视反馈问题整改，深入推进新一轮“三个以案”警示教育，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）和省医保局《关于印发2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案的通知》（皖医保秘〔2021〕14号）及市医保局相关文件精神，现就我区开展医保定点医疗机构专项治理工作，制定以下工作方案。

一、工作目标

  通过开展定点医疗机构违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、工作重点

  坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。治理的重点内容：

（一）医疗机构医保管理问题

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、工作步骤和措施

（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全区医保定点医疗机构专项治理工作会议，开展理想信念和法纪教育，结合学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训。围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全国医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（3-6月）。自区医保局组建以来至2020年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，在市局规定时间前全部办结，并将处理意见书上报市局，进行整改销号，存量清零。要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。5月1日前，所有已结案的案件要“一案一卷”整理归档，未结案的要说明理由并登记上报，同时全面总结历史问题清理情况，形成书面材料报市医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（4-8月）。统筹经办机构所有监管力量，有必要时可请第三方参与监管，结合年度监管目标任务，对辖区内全部定点医药机构2020年6月1日至2021年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。根据市医保局统筹安排，全覆盖检查可采取异地交叉互查方式进行。对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

（四）开展“三假”专项整治阶段（9-10月）。以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），开展专项整治。发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题可以追溯到2019年，严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

（五）总结完善阶段（11月）。各定点医疗机构认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于11月10日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送区医保局。

四、工作要求

（一）提高政治站位，压实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，发挥全面从严治党引领保障作用，压实属地基金监管责任，按照全区统一的工作方案，明确责任分工，召开工作推进会，确保专项治理工作部署落实到位。区医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，分管负责同志具体抓，明确时间表和路线图，把准重点，突破难点，认真组织落实，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

（二）加强协同配合，形成监管合力。要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

（三）完善监督机制，提升监管水平。要坚持问题导向，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

（四）畅通举报渠道，扩大宣传效果。要向社会公开举报电话，畅通群众举报投诉渠道，宣传解读打击欺诈骗保举报奖励办法，对定点医疗机构医保违法违规行为典型案例进行宣传报道，形成震慑作用，扩大宣传效果。

（五）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。