南漳县医疗保障局积极推进医保智能审核系统上线运行,适时对医药机构诊疗行为、患者就医行为、医疗服务费用等进行事前、事中、事后全过程智能化分析,智能化审核、智能化监管,实现了医保基金监管的及时性、高效率、精准化,确保了老百姓的“看病钱”“救命钱”安全规范运行。
增派人员,严格智能审核全流程。抽调业务骨干,组建工作专班,安排专人负责,及时处理智能审核系统推送的疑似违规数据,按照机审、初审、申诉、复审、申请合议、合议、扣款等环节设置经办流程,充分保障定点医药机构的合法权益,督促各定点医药机构加强对智能审核规则的理解,进一步规范医疗行为,确保医保基金支付安全。
全面参与,实现智能监管全覆盖。南漳县180家定点零售药店,33家定点诊所,33家定点医院和284家定点卫生室全部按照医疗保障信息平台定点医药机构接口规范要求进行系统接口改造,对全县定点医药机构参保人员的报销资料进行智能、规范、全覆盖智能审核。
规范管理,实行违规行为全处理。2023年已印发《南漳县定点医药机构智能审核中违规问题的处理意见》的通报10期,共初审违规数据17811条,复审违规数据6357条,核减违规费用27.55万元,使参保人员的“看病钱”“救命钱”得到有效守护。