2023年，在市委、市政府坚强领导和省医保局精心指导下,池州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终以人民为中心，精准把握新时期医疗保障工作的新任务、新目标，开拓创新、奋勇争先,各项工作取得新成果、新突破，在全省实现“六个率先”：一是率先全域部署药店“进销存”运营分析平台。在2023年5月选取14家定点药店先行试点基础上，有序完成全市1300余家定点医药机构全域部署目标，定点药店月均总费用、人均医疗费用支出降幅分别达18%、24%，有效构建群众购药享便利、定点管理更规范、基金安全有保障“三方”共赢格局。二是率先创新设立“园区医保综合服务窗口”。通过服务前置、业务协同、流程再造，有效解决皖江江南新兴产业集中区300余户企业迫切期盼，为园区企业和1万余名参保职工提供高效便捷优质“延伸服务”，打造医保优化营商环境“池州样板”，相关典型做法受到国家医保局高度肯定。三是率先全面实现定点医疗机构DRG付费全覆盖。全力打造以浮动费率法为代表的池州特色DRG付费体系，全市有住院服务的79家定点医疗机构于2023年6月实现DRG付费覆盖率100%，医疗机构病例组合指数（CMI值）提升6.71%，基金支出同比减少4847.45万元，群众平均住院费用同比减少969.03元，医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医的良性局面加速形成。四是率先探索实行基金运行“红橙黄”三色风险预警机制。按照基金安全运行预警等级由高到低划分红、橙、黄3个风险级别，提升基金运行可持续能力，2023年全市基本医疗统筹基金总收入20.29亿元，总支出17.44亿元，累计结余14.04亿元，职工居民医保合计可支付月数达38.54个月。五是率先全部开通“医保码”就医全流程“一码通办”。全市26家二级及以上定点医疗机构全部成功开通挂号、就诊、检查、治疗、取药、结算等环节就医全流程“一码通办”，覆盖率100%，群众真正实现“一码在手、就医便捷、购药无忧”。六是率先推行医保退休待遇“免申即享”服务。优化医保退休办理流程，通过共享数据、简化程序、减免材料、主动服务，实现参保人员享受医保退休待遇从“最多跑一次”向“一次不用跑”转变，2300余名医保退休人员享受“免申即享”便捷高效服务。
一、主要做法和工作成效
（一）坚持向改革要红利，医疗保障制度改革全面深化。一是深入推进全民参保。全面完成基本医保参保目标任务，全市参加基本医疗保险144.67万人，其中城镇职工基本医疗保险参保22.2万人、城乡居民基本医疗保险参保122.47万人，参保任务完成率100.63%、常住人口参保率108.94%。高站位、一体化推进“千村引领、万村升级”工程，推动医保助力乡村振兴，开展“四个一”整治攻坚月行动。精准实施分类资助参保，结合本地实际共细化21种资助参保类型，财政足额配套救助资金1.03亿元，实现15.84万名农村低收入人口和脱贫人口参保“不漏一人”。二是强化“三重”待遇保障。坚持将健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系作为医疗保障事业高质量发展的重要支撑，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障实效，全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度。稳定基本医保住院待遇水平，职工和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别为85.79%、72.87%，均高于全省均值。大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊困难群众精准实施倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线，基金支付11.69万人次、1.85亿元，支付比例60.73%。夯实医疗救助托底保障功能，对特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，救助比例分别为90%、75%，累计救助18.53万人次、7539万元。三是优化门诊保障政策。稳步提高普通门诊保障水平，通过“一扩大、两降低、两提高”，提升职工医保门诊统筹待遇保障水平，基金支付职工门诊统筹待遇12.29万人次、1124.83万元；居民医保普通门诊年度报销限额提高至150元，取消单次限额，基金支付80.07万人次、3608.68万元。扩大门诊慢特病病种至74种，优化22个病种认定标准，取消门诊慢特病待遇享受定点医疗机构数量限制和门诊慢特病用药小目录，基金支付门诊慢特病待遇57.63万人次、2.78亿元。严把准入关口，实行动态管理，将37家符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理。四是大力推进医保支付改革。全力打造以浮动费率法为代表的一整套具有池州特色的DRG付费体系，全市79家定点医疗机构于2023年6月1日全部实现DRG付费。全方位制定DRG付费管理、结算、总额预算管理、经办管理规程、考核、特病单议、病案抽查、协商谈判与争议处理等8个配套文件，为DRG付费提供完整政策依据。2023年6月以来，医疗机构病例组合指数（CMI值）提升6.71%，患者平均住院日下降4.4%，DRG结算清单入组率99.81%，医疗机构基金支出同比减少4847.45万元，群众平均住院费用同比减少969.03元，患者个人负担减少171.39元，医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医的良性局面加速形成。五是超额完成集采目标任务。常态化、制度化开展国家组织药品集中带量采购工作,全市共落实国家集采药品8批次，约定采购量为3481.54万单位，实际完成量为7841.81万单位，任务完成率为225.24%，全面超额完成计划采购量任务，有效实现集采政策落地惠民。
（二）坚持向创新要活力，医保领域便民服务持续优化。一是加快推进医保信息化建设。在全省率先上线“进销存运营分析平台”，建成“两定医药机构协议网签平台”，医保服务协议线上签订实现全覆盖。上线“城乡居民暂停参保”模块，进一步提高群众参保服务质效。327家定点医药机构开通“电子处方流转功能”，实现“医院看病开方、药店快速取药、医保即时结算”。落地应用手工报销“OCR智能识别审核系统”，6家县级及以上医保经办机构实现全面覆盖。“门诊慢特病网上申报系统”率先在全省实现全域覆盖，鉴定效率提高?，服务保障参保群众申请慢特病待遇2.6万余人次。制定《池州市医疗保障局网络及数据安全管理制度》等16项制度，深入开展医保领域信息数据安全整治行动，强化医保信息基础设施建设。全市“医保码”激活率84.32%、位居全省第2，累计结算220.7万笔。26家二级以上定点医疗机构就医全流程“一码通办”实现全覆盖，，7家定点医疗机构通过国家移动支付试点验收并保持每周交易笔数70笔以上，2家试点医疗机构在全省首批全部接入电子票据中心，成功实现医疗收费电子票据直接结算并通过省医保局评审，接入率100%。二是不断完善“双通道”机制。将全市10家县级以上公立定点医疗机构、5家定点零售药店纳入“双通道”管理，将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入医保协议管理，更好满足广大参保患者合理用药需求。优化“双通道”管理药品目录，将恩格列净等36种既往谈判药品继续纳入“双通道”管理，有效解决原国家谈判药品转乙类药品的用药可及性问题。全市2023年“双通道”购药8.94万人次，医保基金支付5793.19万元。三是便捷异地就医直接结算。推行“异地就医备案一件事一次办”，优化异地安置、转诊等就医保障机制，执行好“省内大病无异地”政策，开通异地就医“自助备案”，实行省内异地自行外出就医“免备案”，畅通电话等5种备案渠道，全市2023年线上申请备案2.45万人次，线上备案成功率居全省第3。全市44家定点医疗机构接入全国异地就医平台，实现住院、普通门诊跨省直接结算，门诊慢特病费用跨省直接结算县域覆盖率达100%。2023年，全市跨省异地就医住院直接结算率72.68%，同比增长21.97个百分点，省内异地就医住院直接结算率87.74%，同比增长12.46百分点。
（三）坚持向服务要满意，医保经办服务体系不断健全。一是医保经办体系四级贯通。大力建设“15分钟医保服务圈”，建成市级基层医保服务示范点30个，基层医保公共服务网络实现全市56个乡镇、681个村居全覆盖。按照“六统一”和“四最”要求，推动实现服务事项下沉县区28项、乡镇18项、村居13项，重点提升区域中心乡镇医保服务能力，配备医保自助设备36台，在更宽领域、更广范围实现医保事项“就近办、自助办”。二是便民惠民举措频出实招。扎实开展参保群众就医负担重报销不方便问题专项整治，28项医保服务事项全程线上可办率100%，先后推出手工报销大额医药费用“快速办”等30余项便民惠民举措，医保关系转移接续、生育保险待遇审核支付实现“跨省通办”，全市累计享受慢性病待遇“免申即享”“即申即享”3100余人次、生育津贴“免申即享”110余人次，省内门诊慢特病待遇资格互认90余人次，“双通道”快速便捷备案840余人次，医保经办“同城通办”跨区域办件5050余人次，创新医保“微课堂”“明白纸”“政策五进”等多种政策宣传形式，我市实行退休待遇“免申即享”、门诊慢特病认定“网上办”等便民惠民举措先后被安徽日报、省医保局及市委主题教育办宣传报道。三是经办服务质效显著提高。以行风建设为抓手,引入第三方机构参与我市医保经办服务行风建设评估与基层服务示范点验收工作。以医保经办系统练兵比武活动为契机，持续开展经办人员能力提升行动，先后开展各类医保服务能力提升培训20余期、竞赛测试10余期。全市有办结时限要求政务服务事项线上线下办件总数为211.35万件，按时办结率100%。严格落实医保政务服务“好差评”制度，全市医保政务服务评价数4.38万件、满意度100%。四是高效办理“民声呼应”事项。印发《关于落实“民声呼应”工作机制着力解决医保领域人民群众急难愁盼问题的通知》，畅通“信、访、网、电”四位一体群众诉求表达平台，对群众诉求实行“快受理、快核查、快处置、快整改、快报告、快回访”，实现群众“呼”得顺畅，医保部门“应”得迅速。按照“分级负责、归口办理”、“谁主管、谁负责”原则，明确医保信访网格员73名。2023年市医保局共办理群众咨询、求助、投诉、举报等各类信访诉求301件，较2022年同期减少33件、下降10%，按时办结率、满意率均为100%。
（四）坚持向管理要效益，医保规范管理水平显著提升。一是全力维护基金运行稳定。实行基金运行“红橙黄”三色风险预警机制，提升基金运行可持续能力。2023年全市基本医疗统筹基金总收入20.29亿元，总支出17.44亿元，当期结余2.86亿元，职工医保和居民医保基金累计结余14.04亿元。二是全面凝聚基金监管合力。市委、市政府高度重视维护医疗保障基金安全工作，市人大常委会专题调研全市医保基金使用和管理情。全市医保系统积极创建“医保基金使用安全规范年”，开展基金监管“十个一”系列宣传活动，全方位压实医保行政监管、医保经办机构审核检查、定点医药机构自我管理、行业部门主管、属地政府监管“五方”责任。市检察、公安、财政、卫健、医保五部门联合开展打击欺诈骗保专项整治，全市各级医保部门核查公安机关移交线索3条，移送公安部门骗保案件1起。三是不断创新基金监管方式。积极推动大数据技术向医保监管赋能，在全省率先上线“进销存运营分析平台”，全市500余家定点医疗机构接入“医疗保障智能监管子系统”，织密医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控网络，医保基金监管逐步从人工抽单审核向大数据智能监控转变。创新“云监管”协作督查工作思路，搭建“全覆盖检查”辅助小程序，实现监管联动“云上”行、检查任务网上下、现场检查随手录、后续处理随时录、检查进度实时看、远程督导精准查，压实属地医保部门监管责任，消除监管盲区，全市2023年应检医保定点医疗机构877家、零售药店460家，现场监督检查覆盖率100%。探索异地就医基金使用监管，积极与安庆等周边地市对接跨市异地协查机制，东至县与彭泽县医保局签订《跨省异地就医基金监管协同合作协议》。四是持续加大执法监管力度。先后开展为期8个月打击欺诈骗保专项行动、2个月城乡居民医保门诊统筹基金使用情况专项检查、20天基层定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治、1个月医疗保障基金县际交叉互查工作，全市处理定点医药机构违规使用医保基金339家，行政处罚11起，市县案件覆盖率100%，追回违规使用医保基金1970余万元。五是全面构建医保标准化体系。按照分类、编码、维护、发布、管理“五统一”要求，常态化做好定点医药机构、医保医师等15项医保信息业务编码维护，全市核定定点医疗机构901家、药店500家、医师4080人、护士4283人、药师594人，医药机构协议维护率达99%以上，顺利通过国家贯标验收。稳步提升医保结算清单质量，做好基础信息质控，全市定点医疗机构结算清单上传率稳定在99.3%以上，非标数据占比由12%下降至0.02%，远低于1%国家标准。
二、2024年工作计划
（一）深入推进全民参保计划。聚焦重点人群，加强宣传引导，强化参保动员，深化部门联动，落实资助参保政策，以“数据找人”为抓手，稳定实现基本医疗保险参保率在95%以上，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。
（二）健全完善医疗保障待遇政策。优化职工医保住院保障政策，科学合理确定基金起付标准、年度最高支付限额等待遇标准。充分保障参保群众门诊慢特病医疗需求，完善基本医保门诊慢特病政策措施。扩大“双通道”管理药品范围，进一步提升谈判药品供应保障水平，切实提高谈判药品可及性。
（三）推进多元医保支付方式改革。纵深推进以DRG付费为主的多元复合医保支付方式改革,优化DRG付费办法，动态调整病组、权重、系数等核心要素，增加基础病组、中医优势病组数量，开展病案和数据质量提升专项行动，确保结算清单上传率99%以上。继续在全市推行基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费工作，推进精神病患者住院按床日付费改革。
（四）健全四级医保经办服务体系。打造高效便民“15分钟医保服务圈”，全面提升乡镇（街道）、村（社区）基层医保公共服务能力，推动14项高频服务事项下沉基层，健全“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”四级医保经办服务体系。加快推进医保服务标准化规范化建设，积极创新医保便民惠民举措，进一步提升医保服务事项线上可办率。
（五）构建医保基金常态监管格局。综合运用日常巡查、飞行检查、交叉互查、专项检查，保持打击欺诈骗保高压态势，开展医保基金监管集中宣传月活动，实现1300余家定点医药机构医保政策法规执行情况现场检查全覆盖。开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治、医保门诊统筹基金专项检查等行动。加快推进和完善医保智能监控系统应用，强化“进销存”运营分析，全面构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。
（六）拓展医保智慧赋能应用场景。注重科技赋能，强化智慧医保支撑医保业务发展，加快医保服务网厅及APP、移动支付、电子处方流转、综合服务终端等应用进度，打造更多智慧应用场景。大力推广激活使用“医保码”，稳步提高“医保码”激活率、结算率，推进电子票据应用，巩固拓展就医“一码通办”成果。